Ennustetta parantava lääkehoito

Antitromboottinen lääkehoito

• Asetyylisalisyyshappo (ASA) 100mg x1 tulee olla käytössä kaikilla sepelvaltimotautia sairastavilla potilailla
  • Ei näyttöä lääkkeen hyödystä ilman varmaa diagnoosia suuren riskin potilaillakaan
  • Antikoagulaatiohoito (varfariini, DOAC) on tavallisesti yksinään riittävä stabiilin taudin hoidossa (yli 1 vuosi  sairastetusta sydäninfarktista)
• ASA-allergisilla käytetään klopidogreelia annoksella 75mgx1
• Sairastetun sydäninfarktin jälkeen käytetään ASAn rinnalla ADP-salpaajaa 12kk ajan pienentämään uuden sydäninfarktin ja sydänkuolleisuuden riskiä
  • ASA 100mg x1 + klopidogreeli 75mg x1 TAI
  • ASA 100mg x1 + tikagrelori 90mg x2 TAI
  • ASA 100mg x1 + prasugreeli 10mg x1 
• Elektiivisesti tehdyn PCI-toimenpiteen jälkeen kaksoisantitromboottisen hoidon kesto suunnitellaan yksilöllisesti
  • Hoitoaika on tavallisesti 6-12kk 
  •  ADP-salpaaja voidaan yleensä tauottaa 3kk kuluttua toimenpiteestä, jos se on tarpeellista esimerkiksi suuren vuotoriskin kirurgisen toimenpiteen vuoksi
    • ASAn tulee jatkua ilman taukoa
    • ADP-salpaaja tulisi aloittaa uudelleen heti kun mahdollista ja jatkaa alkuperäisen hoitoajan loppuun
    • Tauotuksesta suositellaan aina konsultoimaan kardiologia
  • Akuutissa vuototilanteessa tauotetaan ADP-salpaaja, mutta jatketaan ASA 100mgx1. Kardiologin konsultaatiota hoidon jatkosta suositellaan.
  • Nenäverenvuodon, hematurian, mustelmataipumuksen yms. yhteydessä on pyrittävä ensisijaisesti vaikuttamaan vuodon välilliseen aiheuttajaan (esim. virtsatieinfektio tai kuivat limakalvot) ja vasta toissijaisesti muuttamaan lääkehoitoa
• Suuren tai kohtalaisen iskeemisen riskin potilailla voidaan käyttää pitkäaikaista antitromboottista lääkehoitoa
  • Potilaan vuotoriski tulee arvoida tarkkaan ennen hoidon aloitusta (aiemmat vuodot, anemia, sairastetut aivotapahtumat, munuaisten vajaatoiminta)
  • Lääkevaihtoehtoina ovat ASA 100mg x1 + Tikagrelori 60mg x2, ASA 100mg x1 ja Klopidogreeli 75mg x1 tai ASA 100mg x1 ja Rivaroksabaani 2,5mg x2
  • Hoito suositellaan aloitettavaksi yhteistyössä erikoissairaanhoidon kanssa

Hyperkolesterolemian hoito

• Statiinihoito parantaa sepelvaltimotautipotilaiden ennustetta ja on siten aiheellinen kaikille LDL-arvosta riippumatta.
  • Tavoitteena kaikilla sepelvaltimotautipotilailla on  LDL < 1.4 ja 50% vähennys perustasosta
  • Jos potilaalla on toistuva sydäninfarkteja riskitekijöiden hyvästä hoidosta huolimatta, tavoite on LDL < 1.0
  • Ensijainen lääkehoitovaihtoehto on statiini suurimmalla siedetyllä annoksella 
    • Atorvastatiini 40-80mg tai rosuvastatiini 20-40mg ovat tavallisimmat käytetyt lääkkeet ja annostukset
• Jos statiinihoito ei ole yksinään riittävä, lisätään rinnalle etsetimibi 10mgx1
  • Monoterapiaa ei suositella huonon tehon vuoksi. Statiineja huonosti sietäville potilaillekin kannattaa yrittää saada lääkitykseen edes pieni annos statiinia (esim. Rosuvastatiini 5mg 3-7 kertaa viikossa)
• Jos potilaalle tulee statiinista haittavaikutuksia, suositellaan kokeilemaan ns. siedätyshoitoa
  • Statiinilääkitys aloitetaan yhdellä tabletilla viikossa ja annosta nostetaan 2-4 viikon välein aina yhdellä tabletilla viikossa suurimpaan siedettyyn annokseen saakka
• PCSK9-salpaajan aloitus on aiheen, jos maksimaalisesta siedetystä statiinin ja etsetimibin annoksesta huolimatta LDL > 2.6. 
  • Suositus noudattaa Kelan korvattavuuskriteerejä. Todellisuudessa potilaat voisivat hyötyä lääkkeestä, jos LDL on yli 1.4, mutta lääkkeen kallis hinta on esteenä
  • Korvattavuus vaatii hoitavan lääkärin laatiman B-lausunnon, jossa kuvataan sepelvaltimotaudin kulku (erityisesti sairastetut sydäninfarktit), kokeillut statiinit annostuksineen ja niiden haittavaikutukset sekä LDL-arvot. B-lausuntoon tulee liittää kardiologin tai sisätautilääkärin suositus lääkkeen aloituksesta

ACEn estäjät

• Käytetään ensisijaisena lääkkeenä sepelvaltimotautipotilailla verenpaineen hoidossa
• Parantavat ennustetta potilailla, joilla on LVEF 40% tai alle, vaikka verenpaine olisi alle tavoitetason
• Molemmissa potilasryhmissä pyritään suurimpaan siedettyyn annokseen
• Toissijaisena lääkkeenä käytetään AT2-salpaajia (esim. ACEn-estäjän aiheuttaman yskän vuoksi)

Beetasalpaajat

• Käytetään vähintään yhden vuoden ajan sydäninfarktista rytmihäiriöiden estoon ja kuolleisuutta vähentämään
• Stabiilissa vaiheessa parantavat ennustetta potilailla, joilla on LVEF 40% tai alle
  • Muilta lääkitys voidaan lopettaa vuoden kuluttua infarktista erityisesti, jos tulee haittavaikutuksia (esim. huono sykkeennousu rasituksessa, impotenssi)
  • Oireisen potilaan hoitossa ensisijaisia lääkkeitä 

Diabeteslääkkeet

• SGLT-2 ja GLP1-analogeja suositellaan potilaille, joilla on tyypin 2 diabetes ja sepelvaltimotauti
• Empagliflotsiini ja kanagliflotsiini vähentävät sydän- ja verisuonitautitapahtumia. Empagliflotsiini vähentää kardiovaskulaari- ja kokonaiskuolleisuutta ja kanagliflotsiini vähentää sydäninfarkteja tyypin 2 diabetesta sairastavilla valtimotautipotilailla.
• Dapagliflotsiini vähentää suuressa valtimotautiriskissä olevien tyypin 2 diabeetikkojen sydämen vajaatoimintajaksoja
• GLP1-reseptoriagonistit (dulaglutidi, liraglutidi ja semaglutidi) vähentävät sydän- ja verisuonitapahtumia diabetesta sairastavilla valtimotautipotilailla