Geriatrian poliklinikka: muistisairaan hoidon prosessi

Lähete

• Geriatrien poliklinikka toimii läheteperiaatteella. Lääkäri arvioi ja suunnittelee muistitutkimukset

Suunnitelma ja potilaan kutsuminen vastaanotolle

• Potilaalle lähetetään muistihoitajan vastaanotolle kutsu, esitietokysely, IADL,  ADL  ja muistikysely läheiselle -lomakkeet täytettäväksi ennen vastaanottoa​
• Säännöllisen kotihoidon asiakkaista tehdään pyyntö kotihoitoon RAI:n päivittämiseksi​
• Annettuaaikaa voi siirtää kolme kertaa, jonka jälkeen tarvitaan uusi lähete​
• Lähete vanhenee 6 kuukaudessa​

Muistihoitajan 1. vastaanottokäynti

• Perusselvitykset
• Tiedonkäsittelyn ja oireiden arviointi
• Päivittäisen toimintakyvyn arviointi 
• Liikuntakyvyn arviointi, Frop-testin perusteella ohjaus fysioterapeutille
• Fysiologiset mittaukset, ortostaattinen mittaus
• Mielialan arviointi GDS-15, uniongelmien kartoitus
• Ravitsemustilan arviointi, paino, vatsan toiminta
• Ohjauksen ja neuvonnan antaminen sekä suunnitelman tekeminen

Perusselvitykset

Esitiedot

• Ikä, ammatti/koulutus, 
• Asumismuoto, asunnon raput, hissi
• Ajokortti, aselupa
• Päihteiden käyttö, tupakointi
• Harrastukset

Nykytila

• Lääkitys
• Aistivajeet
• Taloudelliset etuudet, edunvalvonta
• Tukitoimet

Oirekuva

• Muistisairauden ensioireet ja oirekuvan kehittyminen
• Lähisuvun muistisairaudet
• Ympäristön hahmottaminen
• Puheentuotto, olemus
• Harha-aistimukset
• Omaisen kuvaus muistioireesta

Tiedon käsittely ja oireiden arviointi

• Kognitiivinen CERAD tehtäväsarja muistihäiriön ja alkavan dementian diagnostiikan tutkimusmenetelmänä 
• Ajokyvyn arvioinnin tutkimusmenetelmä TMT A+B ja tarvittaessa Maze task-testi.
• Toimintakyvyn ja tilan vaikeusasteen arviointiluokituksena käytössä CDR, GDS/FAST 
• Rudas monikulttuurinen kognition arviointi: RUDAS-testin ohje ja RUDAS-testilomake

Geriatrin 1. vastaanottokäynti 

• Anamneesi
  • Sukuhistoria, pään vammat, keskushermostoinfektiot
• Hyödynnä hoitajan tekemää alkukartoitusta
• Status
  • Neurologinen ja kardiorespiratorinen arvio 
• Geriatrinen kokonaisarvio
• Lääkehoidon kokonaisarvio
• Tutkimustulosten tulkinta
  • Pään kuvaustutkimukset
  • Muistitestien tulokset
  • Laboratoriokoevastaukset
• Lisätutkimukset tarvittaessa:
  • Neuropsykologiset testit, likvor-tutkimukset, pet-tutkimukset, lähete puheterapeutin tai ravitsemusterapeutin vastaanotolle 
• Diagnoosi, muistisairauden vaikeusaste  Alzheimer taudin vaiheet (kaypahoito)
• Muistisairauslääkitys - Duodecim (terveysportti)
• Lääkkeettömät hoitomuodot
• Ajokykyarvio - Ajoterveysarvio- Duodecim (terveysportti)
• Hoitotahto, hoidonrajaus, edunvalvonta-asiat - Oikeudellinen ennakointi -opas
• Clinical Frailty Scale, kliininen gerastenia-asteikko toimintakyvyn arvioinnissa
• Jatkohoito
  • Yksilöllinen hoito- ja kuntoutussuunnitelma
  • MCI (lievä kongitiivinen heikentymä) kontrolli 6-12 kk geriatrian poliklinikalla
  • Ensitietoa muistisairauslääkityksestä sekä annetaan kirjallinen jatkohoitosuunnitelma potilaalle

Muistihoitaja 2. vastaanotto, ohjaus- ja neuvontakäynti 1-2kk diagnoosikäynnistä

• Tuntemukset sairauden toteamisen jälkeen, sairastuneen sekä läheisen tuen tarve​
• Ensitietoa muistisairaudesta, tietoa Pirkanmaan Muistiyhdistys ry:n toiminnasta sekä ensitietopäivästä (linkki ohjausosioon) tiedottaminen
• Tietoa edunvalvontavaltuutuksesta, edunvalvonnasta, hoitotahdosta​
• Tietoa muistiyhdistyksestä ja sen toiminnasta
• Lupa yhteystietojen luovuttamiseen Muistiyhdistyksen yhteydenottoa varten. Muistihoitaja lähettää lomakkeen sähköisesti: yhteydenottolupalomake, muistiyhdistyksen tieto- ja vertaiskurssit
• Yhteystiedot: palveluneuvonta, lähitorit, digilähitori ja asiakasohjaus. Tietoa palveluista ja niiden saatavuudesta.  ​​
• Aivoterveyden tukeminen:​
  • Ravitsemusohjaus ​
  • Liikunta- ja toimintakyvyn tukeminen, ohjaaminen ryhmätoiminta​an
  • Aivotoiminnan aktivointi ​
  • Sosiaalisten kontaktien tukeminen, viriketoiminta, paikallinen toiminta, vertaistukiryhmät, muistikahvilat

Muistihoitaja 3. vastaanottokäynti, 6 kk diagnoosikäynnistä

• Päivittäisen toimintakyvyn arviointi ja tukeminen
• Liikuntakyvyn arviointi ja tukeminen
• Ravitsemustilan arviointi MNA, ohjaus ja neuvonta
• Suunterveyden ja jalkojen omahoidon tukeminen
• Verenpaineen, pulssin ja painon seuranta
• Lääkehoidon toteutuminen ja seuranta
• Muistioireen kuvaus ja omaisen haastattelu
• Tiedon käsittely ja muistioireiden arviointi: 
• Ajokortti voimassa MOCA, TMT, CDR-ja-GDS-FAST
• Jos ei ajokorttia MMSE
• Ohjaus ja neuvonta tuki- ja etuusasioissa
• Tietoa palveluista ja niiden saatavuudesta. 
• Muistisairaan hoidon kokonaisvaltainen suunnittelu: 
  • ohjaus ja neuvonta
  • omahoidon tukeminen ja olemassa olevien voimavarojen vahvistaminen
  • kuntoutuksen suunnittelu yhdessä potilaan kanssa

Geriatrin 2. vastaanottokäynti

• Kognition, käytösoireiden ja toimintakyvyn arvio
• Lääkevasteen ja siedettävyyden arvio
  • Memantiinin kombinoimisen harkinta
• Geriatrinen kokonaisarvio, lääkityksen kokonaisarvio
• Läheisen tukeminen
• Hoidonrajaukset. Oikeudelliset asiat. Ajokyky
•  Yksilöllinen hoito- ja kuntoutussuunnitelma (Linkki ohjaus-osioon)

Fysioterapiakäynti

Mikäli Frop-com testitulos >3p, muistihoitaja ohjaa fysioterapeutille:

• Laaja kaatumisvaaran arviointi suositellaan tekemään kotikäyntinä, jotta voidaan samalla havainnoida asumisympäristöä ja riskitekijöitä
  • Fyysisen suorituskyvyn arvio, jonka perusteella mahdollisesti kotikuntoutusjakso
  • Riskitekijöiden minimoiminen ja suunnitelmallinen seuranta
  • Korkeimmassa pistehaitarissa (25-58p) lisäksi säännöllinen kaatumisvaaran uudelleen arviointi terveydentilan muuttuessa sekä 3-6 kk välein
• Yksilöllinen kuntoutussuunnitelma moniammatillisena yhteistyönä
• Liikuntaneuvonta / ohjaus liikuntapalveluihin (lähitorit, kuntien liikuntatoimi, voima- ja tasapainoryhmät, muistikuntoutusryhmät)
• Kaatumisen ehkäisyn toimintamalli - Tampereen yliopistollinen sairaala (tays)
• THL-opas (julkari)

Seurannan päättyminen geriatrian poliklinikalla

• Muistidiagnoosi asetettu, tilanne muistisairauden suhteen stabiili, lääkitys optimoitu
• Hoitopalaute lähetetään omalle terveysasemalle 
  • Geriatri kirjaa suunnitelmaan ohjeen muistisairauslääkityksen tehostamisesta, tiedot tehdyistä tutkimuksista, tuloksista ja diagnoosista poliklinikkahoidon aikana ja suosituksen potilaan tilanteen seuraamisesta
  • Geriatrian poliklinikalta seuranta siirtyy muistikoordinaattorille, tieto muistikoordinaattorille
• Tarvittaessa geriatrin konsultaatiomahdollisuus matalalla kynnyksellä
• Potilaan lääketieteellinen hoitovastuu siirtyy terveysaseman lääkärille