Sepelvaltimotautipotilaan ohjaus

Sepelvaltimotautipotilaan ohjaus sairaalassa

Hoidon onnistumisen kannalta on tärkeää, että potilas sitoutuu omahoitoonsa. Hoitajan antamalla tuella on tässä merkitystä. Läheisten ja omaisten tuki auttaa sitouttamaan potilasta, siksi omaisten mukaan ottamista suositellaan. Potilaan ohjaus aloitetaan heti potilaan tullessa sairaalaan ja ennen potilaan kotiutumista tulee hänen tietää:

• miksi on ollut hoidossa ja mitä hoitojakson aikana on tehty
• sairaudestaan ja sen hoidon keskeisistä piirteistä
• mikä on lääkitys ja miten se toteutetaan, pikanitron käytön ohjeistaminen, korvattavuus
• mitkä ovat toipilasvaiheen kotihoito-ohjeet
• missä ja milloin jatkokontrollit toteutetaan
• miten toimia, jos tilanne kotona vaikeutuu, milloin hakeutua hoitoon ja minne

Sepelvaltimotautipotilaan ohjaus kotiutuessa

Kotiutukseen valmistautuminen aloitetaan hyvissä ajoin ja potilasohjaus heti diagnoosin selkiytyessä. Kotiutus toteutetaan yhteistyössä potilaan, lääkärin, sairaanhoitajan, fysioterapeutin ja sihteerin kanssa.

Potilaan kotiutuessa hoitaja huolehtii, että:

• Potilas on saanut riittävästi yksilöllistä ohjausta
• Jo olemassa olevaan kotihoitoon on ilmoitettu kotiutumisajankohdasta tai kotiin saatavia palveluita on järjestetty potilaalle sairaalasta käsin
• Potilas saa ajantasaisen hoitotyön yhteenvedon, jossa lukee selkokielellä potilaan hoitojakson tapahtumat ja jatkohoito, sekä omahoito-ohjeet.
• Potilaalla on Sydänsairaalan kansio, joka sisältää:
  • Hoitotyön yhteenvedon
  • Jatkotutkimusohjeet ja laboratoriolähetteet (mikäli tulevat paperisina mukaan)
  • Reseptit ja lääkekortti
  • Sairauslomatodistus
  • Laboratorioyhteenveto hoitojakson ajalta

Kotiutushoitajan työnkuva

Sepelvaltimotautipotilaan ohjaus poliklinikalla

Ohjauspoliklinikan  tavoitteena on tarjota sydänpotilaille henkilökohtaista tukea elinikäisen, parantumattoman  sairauden kanssa elämiseen. Poliklinikalla syvennetään potilaan saamaa tietoa sairaudesta, riskitekijöiden hallinnasta ja vastataan potilasta mahdollisesti askarruttaneisiin kysymyksiin. Ohjauspoliklinikka on sairaanhoitajan, sekä fysioterapeutin yhteisvastaanotto, joka toteutuu Sydänsairaalan eri yksiköissä. Em. ammattilaisten ajat voivat toteutua myös erillisinä aikoina yksiköstä riippuen. 

Diagnoosin saamisen jälkeen vastaanottokäynti ajoittuu noin 2–3 viikon päähän potilaan kotiutumisesta. Ohjauspoliklinikkatoimintaa on Elämänaukiolla ja Valkeakosken Sydänsairaalassa. Läheinen on tervetullut vastaanotolle

Kriteerit ohjauspoliklinikalle tuleville potilaille:

• Uusi sepelvaltimotauti tai nähdään tarve ohjaukselle
• Tarkoitettu työikäisille ja hyvän toimintakyvyn omaaville eläkeläisille (alle 80-vuotias)
• Pääsääntöisesti sairaalasta suoraan kotiutuva alueen potilas

Huomioitavaa:

• Nokialaiset ohjataan Nokian terveyskeskuksen sydänhoitajan ja fysioterapeutin yhteisvastaanotolle
• Valkeakosken sairaalan vastuualueella (sis. Valkeakosken lisäksi Akaa, Lempäälä, Kangasala, Pälkäne, Urjala ja Vesilahti) asuville, uuden sepelvaltimotautidiagnoosin saaneille varataan aika Valkeakosken ohjauspoliklinikalle. Tieto tästä kirjataan Uranuksen määräyskenttään ja lääkärin epikriisiin.

Esitiedot:

• Nykysairaus, aikaisempi sydäntausta, muut vaikuttavat sairaudet
• Tutkimukset, toimenpiteet, tulokset
• Perhe, asuminen, työ
• Toimintakyky, apuvälineet, ulkopuolinen avuntarve

Nykytilan kartoitus:

• Fyysinen, ja psyykkinen vointi, toimintakyky, arjessa pärjääminen
• Esitietolomake, mitä asioita potilas on nostanut esille
• Sydänohjauksen tarve, selvitetään potilaan oma käsitys sairaudestaan
• Toteutunut kotiseuranta (verenpaine, pulssi, verensokeri)
• Elämäntapamuutoksiin halukkuus (ravitsemus, painon hallinta, tupakka)
• Lääkehoidon sujuminen, ymmärrys tärkeydestä, erityiskorvattavuus
• Vastaanotolla mitataan verenpaine ja pulssi

Jatkosuunnitelma:

• Sisältää tavoitteen asettamisen
• Aiemmin sovitut kontrolliajat ja - kokeet (avoterveydenhuolto/ erikoissairaanhoito) 
• Sydänohjauksen ja seurannan jatkuminen avoterveydenhuollossa
• Tarvittaessa konsultoidaan moniammatillista tiimiä: lääkäri, diabeteshoitaja, ravitsemusterapeutti, psykiatrinen sairaanhoitaja, seksuaalineuvoja, fysioterapeutti, kuntoutusohjaaja
• Vastaanottokäynnistä kirjoitettava teksti tulee omakantaan luettavaksi. Pyydettäessä lähetetään postitse kotiin. Jatkohoitopaikkaan lähetetään sähköinen hoitopalaute.

Sepelvaltimotautipotilaan ohjauksen tavoitteet poliklinikalla

Tavoitteena on, että potilas:

1. tietää, mitä sepelvaltimotauti tarkoittaa ja ymmärtää sen merkityksen
2. ymmärtää tehdyt tutkimukset, toimenpiteet ja tulokset
3. ymmärtää lääkehoidon merkityksen ja osaa toteutuksen
4. osaa oireiden ilmaantuessa toimia ja tarvittaessa hakeutua hoitoon
5. tietää riskitekijänsä ja tunnistaa elämäntapamuutostarpeensa sekä niiden merkityksen sairauteen
6. motivoituu ja sitoutuu sepelvaltimotaudin omahoitoon
7. saa tarvitsemaansa tukea sairauteensa liittyen
8. tietää ja ymmärtää jatkohoitosuunnitelmansa
9. läheinen saa tietoa ja ohjausta potilaan sairaudesta, jotta voi tukea häntä kuntoutumisessa ja huolehtia myös omasta jaksamisestaan

Sepelvaltimotautipotilaan poliklinikkaohjauksen sisältöä

• Sairaalan loppulausunnon selventäminen: (toimenpiteet, tutkimukset, löydökset)
• Sepelvaltimotauti sairautena, sen synty, oireet, hoito ja riskitekijöiden merkitys sairauden hallinnassa 
  • Krooninen sepelvaltimo-oireyhtymä (Käypa hoito -suositus) 
  • Sepelvaltimotautikohtaus (Käypä hoito –suositus)
  • Tietoa sepelvaltimotaudista (Sydänsairaala)
  • Sepelvaltimotauti (Sydänsairaala)
• Elämäntapaohjaus, muutoksessa tukeminen ja motivointi omahoitoon (sydänystävällinen ravitsemus, painon hallinta, tupakointi, alkoholin käyttö, seksuaalisuus, suunterveys)
• Lääkeohjaus: merkitys, keskeisimmät sivuvaikutukset, ajantasainen lääkelista, lääkedosetti, erityskorvattavuus, pikanitron käyttö
• Omaseurannan ohjaus: verenpaineet, pulssi, paino ja verensokeri tarvittaessa
• Kerrataan potilaan tavoitearvot: rasva-arvot, verenpaine, verensokeri, paino/BMI/vyötärön ympärys, liikunta
• Sydänkuntoutuksen markkinointi ja ohjaus kuntoutusohjaajalle
  • Kuntoutusohjaus
• Sosiaalihoitajan tarve ja ohjaus sosiaalihoitajalle tarvittaessa
  • Sosiaaliturva
• Ohjataan Nitron käyttö ja hoitoon hakeutuminen sydänoireiden lisääntyessä tai akuutissa tilanteessa
  • Nitron käyttö ja hoitoon hakeutuminen