Moniammatillinen yhteistyö osana potilaan ohjausprosessia

Omahoitaja välittää tiedon potilaasta moniammatillisen yhteistyön jäsenille yksilöllisesti potilaan tarpeen mukaan. 

Fysioterapeutti 

• uudet sepelvaltimotautipotilaat, sydäninfarktin sairastaneet, lääkärin arvion mukaan muut
• aloitus lääkärin määräyksestä

Farmaseutti

• Uusia lääkkeitä aloitettu
• Hoitajan arvion mukaan

Sosiaalityöntekijä

• Sosiaaliturvan asiat, asumisen ongelmat, päihdekuntoutus, lastensuojelu, sosiaalipalvelut, perhetilanteen / sosiaalisten suhteiden pulmat
• Hoitajan arvion mukaan

Diabetes-hoitaja

• Uusi diabetes tai haasteet diabeteksen hoidossa
• Hoitajan arvion mukaan

Sihteeri

• Kotiutuessa yhteys sihteeriin, joka hoitaa potilaan jatkokontrollien varaukset ja kutsujen lähettämiset

Kuntoutussuunnittelija

• Kotiutuessa hoitajan arvion mukaan ohjataan potilas kuntoutussuunnittelijalle