Monisairaan kokonaishoidon koordinointi

Monisairaan potilaan hoidossa keskeisintä on hoidon jatkuvuus, ennakoitavuus sekä koordinaatiovastuusta sopiminen. Hoidon koordinaatiosta sopiminen konkreettisesti (nimi, yhteystiedot, sähköisten yhteydenottokanavien avaaminen tai toimintatapa) on erityisen tärkeää riskissä oleville monisairaille. 

Kokonaishoidon koordinaatiovastuu potilaasta on pääsääntöisesti perusterveydenhuollossa. Hoitosuunnitelmassa määritellään työnjako työterveyshuollon kanssa. Terveyskeskus huolehtii siitä, että ainakin jokaiselle riskissä olevalle monisairaalle potilaalle on nimetty henkilö, joka vastaa potilaan hoidon kokonaisuuden koordinoinnista ja toteutumisesta, ja tämä tieto merkitään sairaskertomukseen. 

Erikoissairaanhoidossa kokonaishoidon koordinaatiovastuu on lähinnä seuraavissa tilanteissa:

• vakavan sairauden tai vamman intensiivisen hoidon ja kuntoutuksen aikana
• potilaalla on harvinainen, mutta vakava elinikäinen sairaus, joka vaatii erikoissairaanhoitoa 
• potilas tarvitsee erityistason kuntoutustutkimusta ja/tai apuvälineitä

Kokonaishoidon koordinoinnista vastaavan henkilön tehtävät:

• vastaa potilaslähtöisen terveys- ja hoitosuunnitelman kokoamisesta, koordinoimisesta ja ajantasaisuudesta
• vastaa moniammatillisen yhteistyön käynnistämisestä sekä yhteistyöstä muiden organisaatioiden kanssa
• toimii potilaan yhteys- ja tukihenkilönä

Kokonaishoidon koordinaatiovastaava-vaihtoehtoja

Kokonaishoidon koordinaatiovastaavaksi nimetään potilaan tarpeiden kannalta tarkoituksenmukaisin ammattilainen, joka voi olla esimerkiksi:

Omahoitaja

Hoitajien rooli koordinaattorina ja yhteyshenkilönä on merkittävä lääkärien vaihtuvuuden takia. Toimipaikan hoitaja voidaan nimetä vastaamaan tietyistä potilaista, jolloin hän yleensä vastaa potilaan hoidon samoista osa-alueista kuin työparimallissakin.

Asiantuntijahoitaja/vastuuhoitaja

Terveyskeskuksessa eri sairauksiin erityisesti perehtyneet hoitajat, kuten esimerkiksi diabetes-, reuma-, astma-, depressio-, muisti-, sydänhoitajat, AVHV-yhdyshenkilöt, palliatiivisen hoidon yhdyshenkilöt, sosiaalityöntekijät ym. voivat koordinoida sellaisten potilaiden kokonaishoitoa, joilla kyseistä erityisosaamista vaativa sairaus dominoi. Vastuuhoitajat antavat myös horisontaalista konsultaatioapua muille hoitajille, muiden sairauksien vastuuhoitajille.

Lääkäri-hoitajatyöpari

Potilaalle nimetään oma lääkäri ja omasairaanhoitaja, jotka tekevät yhdessä potilaan kanssa hoitosuunnitelman. Seurantakäynneistä vastaa sairaanhoitaja, joka tarvittaessa tai suunnitelmaan erikseen kirjatun käytännön mukaisesti ohjaa potilaan lääkäriin. Lääkäri vastaa potilaan lääketieteellisestä hoidosta, sairaanhoitaja potilaan omahoidon seurannasta, hoitotyön toteuttamisesta, ohjauksesta, neuvonnasta ja hoidon koordinoinnista. 

Lääkäri

Potilaalle nimetään oma lääkäri silloin, kun potilaan sairaudet ovat sen tyyppisiä (esim. taudin akuutissa / alkuvaiheessa) ja kiinteä lääkärin seuranta ja ohjaus ovat tarpeen.

Kotihoidon lääkäri/sairaanhoitaja

Potilas on säännöllisen kotihoidon asiakas, jolloin kotihoidon lääkäri/sairaanhoitaja koordinoivat hoidon kokonaisuutta.

Palvelukoordinaattori (asiakasvastaava)

Kaikkein eniten tukea tarvitsevien asiakkaiden hoidon toteutuksesta ja koordinaatiosta vastaava kokenut sosiaali- tai terveydenhuollon ammattilainen (esim. sairaanhoitaja, terveydenhoitaja, sosiaalityöntekijä, palveluohjaaja, kuntoutusohjaaja tai muu ammattihenkilö). Erityistä tukea tarvitsevaksi sosiaalihuoltolaissa (SHL 2014/3§) katsotaan ne henkilöt, joilla on erityisiä vaikeuksia hakea ja saada tarvitsemiaan sosiaali- ja terveyspalveluja kognitiivisen tai psyykkisen vamman tai sairauden, päihteiden ongelmakäytön, usean yhtäaikaisen tuen tarpeen tai muun vastaavan syyn vuoksi. 

Kuntoutusohjaaja

Erikoissairaanhoidossa toimiva ammattilainen, joka tarjoaa asiantuntemusta kuntoutuksen palveluista eri sairaus- ja vammaryhmissä, tekee jalkautuvaa työtä ja perehtyy kuntoutujan/vammaisen/pitkäaikaissairaan toimintakykyyn tämän omassa elinympäristössä, seuraa kuntoutumisen etenemistä ja auttaa kuntoutuksen suunnittelussa yhteistyössä eri toimijoiden kanssa.

Palveluohjaaja

Palveluohjaaja edustaa paikallista tietämystä ja ammatillisuutta, pystyen koordinoimaan yhteen ko. kunnan tai seudun palveluista ja osaajista joustavan verkoston. Näin saadaan kuntoutumisprosessin tueksi paikalliset mahdollisuudet huomioonottavia ammatillisia kuntoutussuunnitelmia ja esim. realistisia vammaispalvelusuunnitelmia.