Sydämen vajaatoimintapotilaan hoitoketju
Tässä hoitoketjussa käsitellään kroonisen sydämen vajaatoiminnan hoitoa Pirkanmaan hyvinvointialueella.
Ajantasaisuustiedot
- Päivitetty kokonaisuudessaan 23.5.2024
- Viimeisin muutos 23.5.2024
Hoitoketjun päivitystarpeista (esim. toimimattomat linkit) pyydämme ilmoittamaan: mika.palvanen@pirha.fi
-
Oireilen ja saan vajaatoimintadiagnoosin
-
Aloitan hoidon
-
Hoidan
Ohjaus
Säännöllinen ja monipuolinen liikunta on iästä ja sukupuolesta riippumatta keskeinen osa sydämen vajaatoimintaa sairastavan omahoitoa.
Katso tarkemmat tiedot liikuntaohjauksesta ja fysioterapiasta:
Kuntoutusohjaus
Kuntoutusohjauksen tavoitteena on ohjauksen ja neuvonnan keinoin
-
tukea sydämen vajaatoimintaa sairastavan omahoitoa ja sydänterveellisten elintapojen toteuttamista
-
tukea sopeutumista sairastumisen aiheuttamassa muuttuneessa elämäntilanteessa
-
tukea työ- ja toimintakykyä sekä arjessa pärjäämistä
Sydänsairaalassa kuntoutussuunnittelijoiden antama kuntoutusohjaus sisältää
-
sydänsairastuneen ja läheisten tukemisen, ohjauksen ja neuvonnan
-
yksilöllisen kuntoutus- ja palvelutarpeen arvioinnin
-
kuntoutuksen suunnittelun ja kuntoutumissuunnitelman laatimisen
-
kuntoutus- ja muiden palveluiden tiedottamisen sekä palveluiden piiriin hakeutumisen avustamisen
-
kuntoutusprosessin seurannan ja arvioinnin
Sydämen vajaatoimintaa sairastavalle ja läheisille on erilaisia kuntoutusmahdollisuuksia, joiden tarve, mielekkyys sekä oikea-aikaisuus arvioidaan yhdessä potilaan kanssa ja ohjataan sopivan kuntoutuspalvelun piiriin.
Kuntoutusohjausta on mahdollisuus saada lähi- tai etävastaanottopalveluna.
Kuntoutusohjaus on potilaalle maksutonta, lähetettä ei tarvita.
Hyödyllisiä linkkejä:
Kuntoutusohjaus: tukea ja kuntoutuskursseja (Sydänsairaala)
Kuntoutusohjaus (Terveyskylän Kuntoutumistalo)
Milloin kuntoutusohjausta?
Ammattilaiselle
Tarvitseeko sydämen vajaatoimintaa sairastava:
-
kuntoutustarpeen arviointia ja suunnittelua sekä apua sydänkuntoutukseen/sydänkurssille hakeutumiseen?
-
tukea sairauden kanssa elämiseen?
-
lisätietoa ja ohjausta: sydänsairaudesta, kuntoutuksesta, palveluista, tukitoimista, uusissa ja epäselvissä tilanteissa?
-
yhteyshenkilöä, joka tukee kuntoutumisjärjestelmässä toimimista?
Potilaalle
-
kun tarvitset lisätietoa ja ohjausta sairaudesta, kuntoutuksesta, palveluista, tukitoimista, uusissa ja epäselvissä tilanteissa
-
kun haluat selvittää millaisia palveluja ja keinoja on omahoitosi tueksi ja/tai toiminta- ja työkykysi parantamiseksi
-
kun tarvitset yhteyshenkilöä kuntoutumisjärjestelmässä toimimiseen
Sydänkuntoutuskurssit
Tarjolla on erilaisia tuki- ja kuntoutuspalveluja riippuen sydänpotilaan tilanteesta, voimavaroista ja tavoitteista. Sydänkuntoutuskurssit ovat potilaalle ja läheiselle maksuttomia.
Tampereen Sydänsairaalan ja Sydänliiton sopeutumisvalmennuskurssi
-
Pirkanmaalaisille äskettäin sydänsairastuneille henkilöille (sydänlihassairaat tai sepelvaltimotautia sairastavat tai rytmihäiriötahdistimen saaneet)
-
Viikonloppukurssilla saa sydänterveyteen, sairauteen ja omaan hoitoon liittyvää tietoa sekä tukea ammattilaisilta ja toisilta samankaltaista kokeneilta.
-
Voi osallistua yksin tai läheisen kanssa.
-
Kurssille hakeutuminen Sydänsairaalan kuntoutussuunnittelijoiden kautta.
-
Tavoitteena on tukea sairastuneen valmiuksia täysipainoiseen elämään muuttuneessa elämäntilanteessa sekä löytää hyvinvointia ja jaksamista tukevia keinoja.
-
Kurssit perustuvat vertaisuuteen ja tarjoavat mahdollisuuden tavata toisia samankaltaisessa elämäntilanteessa olevia.
-
Kursseja järjestetään ympäri Suomea ja niihin voi hakeutua asuinpaikasta riippumatta.
-
Kurssille voi tulla joko yksin ja monille myös läheisen kanssa.
Kelan aikuisten sydänkuntoutuskurssit
-
Kela järjestää kuntoutus- ja sopeutumisvalmennuskursseja sydänsairautta sairastaville, työelämässä tai työelämän ulkopuolille oleville.
-
Kuntoutus toteutuu ryhmäkuntoutuksena, jossa huomioidaan kuntoutujan yksilöllinen kuntoutustarve ja -tavoite. Kurssi sisältää ryhmäkeskustelujen ja pienryhmätyöskentelyn lisäksi monipuolista toimintaa sekä kuntoutusasiantuntijoiden kanssa tapahtuvia yksilöllisiä tapaamisia.
-
Aikuisten sydänkuntoutuskurssi koostuu 3 x 5 vrk jaksoista noin vuoden aikana. Kursseja järjestetään kuntoutuslaitoksissa eri puolilla Suomea.
-
Kuntoutusta voi hakea Kelan lomakkeella KU132. Lisäksi tarvitaan lääkärin laatima B-lausunto kuntoutusta varten.
-
Työelämässä olevat (16–67 v) voivat hakea kuntoutuksen ajalta kuntoutusrahaa Kelasta.
Vertaistuki
Sairastuminen pysäyttää, se tuo mukanaan uusien asioiden opettelua ja uuteen tilanteeseen sopeutumista niin sairastuneelle kuin läheisille. Sydänliitto on sairastuneen ja läheisten tukena tarjoten sepelvaltimotautiin sairastuneelle tarkoitettuja kursseja, vertaistukea, apua ja tukea luotettavasti.
Vertaistuki perustuu kokemusten jakamiseen. Sydänliitolla on koulutettuja vertaistukihenkilöitä, jotka ovat itse sairastuneet sydänsairauteen tai ovat sairastuneen läheisiä. He haluavat toimia kuuntelijoina, keskustelijoina ja rohkaisijoina toisille sairastuneille ja läheisille. Vertaistukitoiminta on aina ehdottoman luottamuksellista.
Vertaistukea löytyy myös Sydänliiton paikallisten sydänyhdistysten sekä Karpatiat ry:n Karpalo-ryhmien toiminnan kautta. Tapahtumissa ja tapaamisissa on mahdollisuus löytää vertaisia, joilla on taustalla samankaltainen kokemus.
Tietoa, tukea ja toimintaa sydänsairastuneille ja läheisille (Sydänliitto)
• Sydäntietoa
• Apua ja tukea
• Vertaistuki
• Tule mukaan
Sydänliiton ammattilaispalvelu on tarkoitettu sydänterveyden parissa työskenteleville ammattilaisille oman työn tueksi. Löydät palvelusta vinkkejä ja ohjeita asiakkaan ohjaamiseen mm. monipuolisen vertaistuen pariin.
Sosiaalityöntekijä auttaa turvaamaan potilaan ja potilaan perheen toimintakykyä psykososiaalisen tuen avulla. Sosiaalityöntekijä neuvoo, että potilas saa haettua itselleen kuuluvat sosiaalietuudet ja –palvelut oikea-aikaisesti. Sosiaalityössä potilas nähdään arkensa osana ja tarkastellaan sairastumisen tuomia muutoksia arkeen (toimeentuloon, työkykyyn, sosiaalisiin suhteisiin). Sosiaalityöntekijä on tilanteen mukaisesti yhteydessä tarvittaviin tahoihin kuten kotikunnan sosiaalitoimi, Kela, TE-keskus, työeläkeyhtiö, vakuutusyhtiö, päihdehuolto ja erilaiset järjestöt.
Vastasairastuneen sosiaalityö:
-
sosiaalisen tilanteen kartoittaminen ja tilanteen mukaan tarvittavat yhteydet eri tahoihin
-
toimeentulon varmistaminen työkyvyttömyyden ajalle esim. Kelan sairauspäiväraha
-
Kelan matka- ja lääkekorvaus
-
sairaalamaksuista tiedottaminen
-
sairastuneen perheenjäsenen selviytymisen varmistaminen
Kun sairaus pitkittyy:
-
sosiaalisen tilanteen kartoittaminen ja tilanteen mukaan tarvittavat yhteydet eri tahoihin
-
sairauslomien jatkuminen ja sairauspäivärahakauden riittävyys, työhön paluu
-
työkyvyttömyyseläkeasiat
-
ammatillinen kuntoutus Kela/työeläkeyhtiöt/TE-palvelut
-
vammaisetuudet Kelasta
-
16 vuotta täyttäneen vammaistuki
-
eläkettä saavan hoitotuki
-
- MUISTA HUOMIOIDA kunnasta haettavat etuudet ja palvelut, esim. omaishoidontuki, ja vammaispalvelulain mukaiset palvelut, kuten kuljetuspalvelu.
Sosiaalityöntekijän konsultointi Tampereen Sydänsairaalassa ammattilaisen arvion mukaisesti. Konsultoinnista tehdään teksti SOS-lehdelle ja sosiaalityöntekijää tiedotetaan tarpeesta joko soittamalla tai viitteellisellä muistutteella. Potilas tai omainen ei voi itse aktivoida sosiaalityöntekijän konsultaatiota.
Tarkistuslista
Hoitoketjun arvioinnin ja juurrutuksen tueksi on tehty tarkistuslista. Tarkistuslistaa voi hyödyntää sekä yksikön toiminnan että työntekijän oman työn arvioinnissa yksittäisen asiakkaan kohdalla.
Hoitoketjun tavoitteet
Hoitoketjun tavoitteena on
- ohjata ja auttaa perusterveydenhuoltoa diagnostiikassa ja hoidossa, sekä kerätä ohjeet yhteen paikkaan
- parantaa tiedonvälitystä erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon välillä
- ehkäistä sydämen vajaatoiminnan sairaalahoitojen kasvua
- parantaa potilaiden elämänlaatua ja hoidon vaikuttavuutta
- tukea potilaiden omahoitoa ja liikuntaa
- tukea vajaatoimintapotilaan kuntoutusta sairauden kaikissa vaiheissa
Hoitoketjutyöryhmä
- Haataja Petri (pj), kardiologian erikoislääkäri, Tays Sydänsairaala
- Ekola Teemu, terveyskeskuslääkäri, Tammelakeskuksen terveysasema
- Heinonen Tiina, kuntoutussuunnittelija, Tays Sydänsairaala
- Helminen Anna, sairaanhoitaja, Sastamalan pääterveysasema
- Karjanlahti Heidi, kehittämispäällikkö, Sydänliitto/Sydän-Suomen alue ry
- Korhonen Anita, fysioterapeutti, Pirha/avopalvelut/Nokia
- Lehtola Jukka, palvelupäällikkö, Tays Sydänsairaala
- Nisula Mika, sisätautien erikoislääkäri, Tays Sydänsairaala, Valkeakoski
- Pitkänen Katariina, apulaisylilääkäri, Tays Sydänsairaala
- Posio Pirjo, erikoislääkäri, Tays Sydänsairaala
- Rantovaara Laura, vajaatoimintahoitaja, Tays Sydänsairaala
- Salin Katja, vajaatoimintahoitaja, Tays Sydänsairaala
- Sinkkonen Carita, vertaistoiminnan kehittäjä, Sydänliitto/Sydän-Suomen alue ry
- Tiilikainen Päivi, fysioterapeutti, Tays Sydänsairaala
- Torkkeli Sari, apulaisylilääkäri, Pirha/vastaanottopalvelut
- Tuominen Salla, sairaanhoitaja, Akaan kotihoito, hyvinvointikeskus
- Wallgren Antti, ylilääkäri, Palliatiivinen keskus ja kotisairaalapalvelut