Lasten ja nuorten alkuohjaus

Tuoreen lapsidiabeetikon alkuohjaus

Hoitajan osuus

Alkuohjauksen aikana käydään vähitellen läpi kaikki tässä käsitellyt aiheet, ja niitä kerrataan tarpeen mukaan sekä vanhempien/lapsen kysymysten perusteella. Muistilista, johon merkitään aiheen käsittelypäivämäärä ja tarvittaessa huomioita esim. kertaustarpeesta tai kenelle ohjaus on annettu, löytyy M-asemalta: M:\TA4\Lastentaudit\L06 ja Hematologia-onkologia\Diabetes\Diabetes-kaavakkeita 2010 (tiedoston nimi on "alkuohjaus papereihin muok 140912_2"). Samasta kansiosta löytyy myös muita tarvittavia lomakkeita.

Hyvää ohjausmateriaalia löytyy myös Terveyskylän avoimelta puolelta. Perhettä kannatta ohjata tutustumaan erityisesti: Terveyskylä > Lastentalo > Tietoa lasten sairauksista > Diabetes > (erityisesti osio Itsehoito)

Lapsille kannattaa näyttää Inskamies-video, joka löytyy haulla YouTubesta.

Verensokeri: mittari ja mittaaminen

Käytäntö

perheelle annetaan verensokerimittari (käytettävissä oleva mittarivalikoima määräytyy kulloisenkin kilpailutuspäätöksen mukaan) ja opetetaan sen asetukset ja käyttö (koska valtaosa potilaista aloittaa alkuhoitojakson aikana skannaukset Freestyle Libre -mittarilla, on viisainta opetella myös sormenpäämittaukset tällä samalla mittarilla)
tavoite on, että verensokeri mitataan alusta lähtien itse (on tärkeää, että perhe osaa myös laittaa mittariin mm. päivämäärän ja kellonajan, ja käyttää mittarin muistia)
varmistetaan ennen mittausta, että kädet ovat puhtaat ja kuivat ja sormet lämpimät
- sormissa oleva "makea lika" (esim. hedelmistä) nostaa verensokeria virheellisesti
- sormiin pesusta jäävä kosteus laskee verensokeria virheellisesti
- mittarit tarvitsevat nykyisin hyvin pienen pisaran verta, joten mittaustekniikan tulee olla hyvä; "lypsämistä" vältetään
lansetin terä asetetaan sopivaksi: riittävän pitkäksi, jotta verta saadaan ensimmäisellä pistolla, mutta riittävän lyhyeksi, ettei pisto satu liikaa
terä vaihdetaan kerran päivässä
mittauksia tehdään kaikista sormista paitsi peukalosta, pisto sormenpään sivuille, ei ihan keskelle eikä ihan kynnen viereen (pienillä lapsilla voidaan mitata myös puhtaista varpaista)

Teoria

verensokerimittauksilla tarkistetaan, onko verensokeri sopivalla tasolla
- tavoite on päästä niin lähelle terveen ihmisen verensokeritasoa kuin mahdollista, vaikka diabeetikon verensokeri vaihteleekin enemmän kuin terveen:
  - tavoiteverensokeri ennen ateriaa on 4-6(7) mmol/l, ja noin 2 tuntia aterian jälkeen alle 8 mmol/l (pian aterian jälkeen käydään herkästi korkeammallakin, mutta silloinkin tavoite alle 10 mmol/l)
- mahdollisimman lähellä tavoitetasoa olevan verensokerin ansiosta olo pysyy hyvänä ja pitkällä tähtäimellä terveys säilyy
pitkän aikavälin insuliinisuunnittelu: verensokerimittaukset kertovat, onko insuliiniannostus sopiva: jos samaan aikaan päivästä verensokeri on säännöllisesti tavoitetta matalampi tai korkeampi, tuona ajankohtana vaikuttavan insuliinin annosta on syytä muuttaa
lyhyen aikavälin insuliinisuunnittelu: ateriaa edeltävät verensokerimittaukset kertovat erityisesti monipistoshoidossa, onko nyt pistettävää insuliiniannosta syytä muuttaa sokeritason korjaamiseksi

Kuinka usein verensokeri mitataan?

alussa tiheästi: ennen jokaista ateriaa ja mahdollisesti aterioiden jälkeenkin, yölläkin pari kertaa > opitaan tuntemaan insuliinin tarve ja verensokerin käyttäytyminen; diabeteksen alkuvaiheessa insuliinin tarve saattaa myös muuttua nopeasti
kun siirrytään Freestyle Libre -skannauksiin, sormenpäämittausten tarve vähenee (ks myöhemmin)
yömittauksista/skannauksista pyritään eroon kuukauden sisällä diabetekseen sairastumisesta
esimerkiksi sairaana ollessa tai matkoilla voidaan jatkossakin tarvita tavallista tiheämpiä mittauksia

Freestyle Libre -mittari

Skannaavan Freestyle Libre-mittarin käyttö aloitetaan jo alkuhoitojaksolla. Mittaria voidaan käyttää 4 vuoden iästä ylöspäin (ikäraja ei ole ehdoton) ja sen sensori asetetaan olkavarteen. Kotipurut (LibreView -ohjelmaan) opastetaan alusta lähtien. Omapurkuja tarkastellaan kotona ainakin sensorin vaihdon yhteydessä. Freestyle Libre –mittarin käytössä on huomioitava muutama tärkeä turvasääntö:

Libre mittaa glukoosia kudosnesteestä, ei verestä. Kudosnesteen glukoosipitoisuus muuttuu hitaammin kuin verensokeri. Jos verensokeri on nopeassa muutoksessa, Libren lukema tulee hiukan ”jälkijunassa”.
Libre hakee oikeaa tasoaan ensimmäisen vuorokauden ajan sensorin vaihdosta. Tänä aikana on tärkeää mitata verensokeria myös sormenpäästä. Jos sensori näyttää jatkuvaa matalaa, se on viallinen ja vaihdettava.
Libre on varsin tarkka, kun ollaan lähellä verensokerin tavoitealuetta, mutta voi ”liioitella” sekä korkeita että matalia lukemia. Jos mittari näyttää matalaa, mutta olo on hyvä, verensokeri tarkistetaan myös sormenpäästä ennen kuin ”matalaa” korjataan lisähiilareilla. Myös silloin, jos verensokeri on niin korkea (yli 15 mmol/l) että sen korjaamiseen laitettaisiin merkittävä lisäinsuliiniannos, lukema pitää tarkistaa sormenpäästä, jotta ei laitettaisi liian suurta korjausannosta.
Ihoreaktioiden vähentämiseksi hellä irrotus on tärkeä (liimaa pehmitetään etukäteen esim. iho- tai ruokaöljyllä tai perusvoiteella).

Libren lukulaitteeseen asetetaan verensokeritavoitteeksi 3,9 - 10 mmol/l. Tavoite on, että kudossokeri pysyttelisi vähintään 70% ajasta tällä alueella. Erityisesti diabeteksen hoidon alkuvaiheessa on erittäin tärkeää, että lukulaitteeseen kirjataan kaikki insuliiniannokset sekä syödyt hiilihydraatit, ellei haluta erityisesti jatkaa seurantavihon käyttöä (myöhemmin voidaan sopia jaksottaisista merkinnöistä, jos hoitotasapaino on hyvä).

Myös lapsen/nuoren omaa älypuhelinta (tietyt mallit, muuttuva valikoima löytyy Abbotin nettisivuilta) voidaan käyttää glukoosiarvojen skannaukseen, jolloin lukemat ja merkinnät siirtyvät ilman erillistä purkua suoraan LibreView-ohjelmaan. Insuliinien ja hiilihydraattien merkitseminen puhelimeen on helpompaa kuin lukulaitteeseen. Tällöin lukulaite voi olla ”täydentävä” mittalaite (esim. vanhempien tekemät yömittaukset) ja ensisijaisesti käytetään puhelinta. Älypuhelimella tehtyjen skannausten tulokset voidaan välittää myös vanhempien puhelimiin (LibreLink Up -toiminto).

Freestyle Librellä mittaaminen on toisinaan ”liiankin helppoa” ja tiuhaan mittaamiseen voi jäädä koukkuun. Mittarin nuolet aiheuttavat toisinaan pelkoa matalasta verensokerista, vaikka oltaisiin laskemassa tilapäisen nousun jälkeen sopivalle tasolle ja verensokeri ei edes uhkaisi laskea liian matalalle. Liian tiuha ja erityisesti öinen mittaaminen voivat aiheuttaa stressiä ja ahdistusta. Sopiva määrä mittauksia on 10-15 vuorokaudessa. ”Suoraan viivaan” ei voi kukaan päästä eikä tilapäisistä hypyistä tai notkahduksista saa ahdistua, kunhan pääosin pysytään tavoitealueella.

Lähitulevaisuudessa tullaan siirtymään hälyttävään Libre2-sensorointiin, jolloin ei ole enää suositeltavaa käyttää mittauslaitteena rinnakkain lukulaitetta ja puhelinta. Tuoreella diabeetikolla on tällöin viisainta aloittaa lukulaitteen kanssa, ja siirtyä vasta myöhemmin puhelinskannauksiin. Puhelinskannaukset ovat kätevämpiä silloin, kun halutaan, että mittaukset/hälytykset siirtyvät myös vanhemman puhelimeen, edellyttäen että lapsella on oma, Libren kanssa yhteensopiva älypuhelin.

Ketoaineet ja niiden mittaaminen

ketoaineita mitataan silloin, jos verensokeri on tuntemattomasta syystä tai tulehdustaudin aikana korkea (yli 15 mmol/l) tai ei lähde laskemaan korjauksen jälkeen, tai jos lapsella on korkean verensokerin lisäksi huonovointisuutta
ketoaineiden ilmaantuminen vereen tai virtsaan tarkoittaa, että insuliinivaikutus on liian vähäinen (syy voi olla esim. unohtunut insuliiniannos tai insuliinitarpeen kasvu esim. infektion yhteydessä)
ketoaineet mitataan nykyisin ensisijaisesti verestä, virtsaliuskoja ei kotioloissa juurikaan enää käytetä (jos potilaalle valitulla verensokerimittarilla ei voi mitata ketoaineita, heidän käyttöönsä annetaan erillinen 0ketoainemittari)
jos ketoaineita on ilmaantunut, tarvitaan sekä lisää insuliinia että runsaasti sokeritonta juotavaa
- jos veren ketoaineet ovat >3 mmol/l, virtsan ketoaineet ++ - +++ tai lapsi on huonovointinen, pitää olla yhteydessä diabetespolille tai osastolle
- jos ketoaineita on vähemmän ja lapsi on hyvävointinen, ketoaineiden häviämistä voidaan seurata kotona (ohjeita kannattaa toki silti kysyä sairaalasta)
joskus lapsella voi olla aamulla hiukan ketoaineita vaikka verensokeri olisi normaali, tällöin on kyse paastosta johtuvista ns. nälkähapoista (vaaraton ilmiö)

Kotiseurantavihko: täyttäminen ja merkitys

Miksi omaseurantavihkoa täytetään?

vihkoon saadaan merkittyä verensokeriarvojen lisäksi myös käytetyt insuliiniannokset ja syödyt hiilihydraattimäärät sekä erityistilanteet kuten sairaudet ja liikunta > saadaan paljon tietoa hoidosta erityisesti kotiin ja omatoimiseen insuliiniannosten säätämiseen, mutta myös diabetespoliklinikalle
vihko toimii tarvittaessa viestinviejänä kodin ja päiväkodin/koulun välillä (päiväkodissa/koulussa voidaan niin haluttaessa täyttää myös toista vihkoa, tärkeintä on viestien kulkeminen)
useimmat valitsevat nykyisin insuliini- ja hiilihydraattimerkintöjen tekemisen Libren lukulaitteeseen (tai älypuhelimeen), mikä korvaa vihkomerkintöjen tekemisen
kaikille perheille ohjataan myös mittarin kotipurut tietokoneella (Freestyle Libre ensisijaisesti LibreViewohjelmaan, muut Diasend-ohjelmaan) heti alusta lähtien

Insuliini: merkitys, vaikutusajat, säilytys

Mitä insuliini on?

insuliini on haiman erittämä hormoni, jonka ansiosta ravintoaineita varastoidaan. Insuliini "päästää" glukoosin (eli sokerin) solujen sisään energiana käytettäväksi ja siten madaltaa verensokeria. Terve haima tuottaa insuliinia koko ajan eli sitä tarvitaan muuhunkin (peruselintoimintojen ylläpitämiseen) kuin verensokerin laskemiseen.
insuliinin "perustarve" pyritään tyydyttämään perusinsuliinilla (pitkävaikutteiset insuliinit) ja aterioiden vaatima insuliinitarve lyhyt- ja pikavaikutteisella insuliinilla (kolmipistoshoidossa hyödynnetään myös pitkävaikutteisen insuliinin huippuvaikutuskohtia aterioiden hoitamisessa).
Kela korvaa insuliinin kokonaan eli itse maksettavaksi jää vain pieni omavastuu (4,50 €/ostoskerta).

Insuliinin vaikutusajat

näytä kuvat käyttöönotettujen insuliinien vaikutuskäyristä:
- pikainsuliini alkaa vaikuttaa noin 10 minuutissa (aamulla hitaammin) eli se pistetään ennen syömistä (pienille ronkeleille taaperoille voidaan poikkeustapauksena pistää myös heti syömisen jälkeen, kun on nähty paljonko lapsi syö hiilihydraatteja); erityisesti ennen aamupalaa voi olla tarpeen pistää pikainsuliinikin jo hyvissä ajoin (15-30 min) ennen syömistä, jos verensokeri ei ole herätessä matala
- pitkävaikutteisen insuliinin pistoksen ajankohta on "vapaa ruoka-ajoista"
- insuliiniohjelma suunnitellaan sellaiseksi, että elimistössä on koko ajan insuliinia vaikuttamassa sopiva määrä
- alkuhoitokansioon lisätään käytössä olevia insuliineja koskevat esitteet

Insuliinin säilytys

apteekki luovuttaa insuliinia kerrallaan noin 3 kuukauden tarpeen. Käytössä oleva säiliö pidetään huoneenlämmössä, muut jääkaapissa.
käytössä (huoneenlämmössä) olevan insuliinin säilyvyys on 4-6 vk (suositus vaihtelee insuliinimerkin mukaan). Jos kaikki insuliini ei ole tässä ajassa kulunut, loput heitetään pois.
insuliini ei saa päästä kuumenemaan (suora auringonvalo) yli 40 asteeseen eikä jäätymään > teho menetetään

Pistäminen: pistosvälineet, -paikat ja -opetus

Pistosvälineet

ensisijainen valinta ovat insuliinikynät, joihin ampulli vaihdetaan:
- Levemirille ja Novorapidille Novopen Echo, jossa annostelu on mahdollista 0,5 yksikön tarkkuudella (pienin annos 0,5 yks) ja jossa viimeisen annoksen koko ja ajankohta on tarkistettavissa muistista
- Liprologille Humapen Savvio, jossa annostelu tapahtuu 1 yksikön tarkkuudella, tai esitäytetty Liprolog Kwikpen Junior -kynä (annostelu mahdollista 0,5 yksikön tarkkuudella)
- Lantukselle ja Apidralle JuniorSTAR, jossa annostelu on mahdollista 0,5 yksikön tarkkuudella (pienin annos 1 yks)
neulan pituus on lapsilla yleensä 4 mm
neula vaihdetaan jokaisella pistoskerralla (irrotetaan pistoksen jälkeen; kynä säilytetään ilman neulaa)
vaatteiden läpi ei pistetä
perhe saa kynät mukaansa sairaalasta, mutta hoitovälinejakelusta todistuksella saatavat kynät tuodaan myöhemmin näiden tilalle poliklinikalle
- jos insuliinikynä rikkoutuu, käytetään tilapäisesti toista kynää molempien insuliinien annosteluun (ja pyydetään heti kun mahdollista diabetespoliklinikalta todistus uutta kynää varten)

Pistospaikat

pistospaikkaa pitää vaihdella, jotta ihonalaiskudokseen ei tule patteja ja arpimuodostusta (estää insuliinin imeytymistä ja on ikävän näköistäkin)
pienen lapsen parhaat pistospaikat ovat reidet, ensisijaisesti etu- ja sivupinnat (ei ihan lähelle nivusta eikä polvea, sopiva "turva-alue" on lapsen oman kämmenen leveys) ja pakarat (ensisijaisesti yläneljännes, "pehmeä kohta"), isommalla lapsella myös vatsan alue ("pehmeät kohdat", ei ihan navan viereen)
pikainsuliinit voidaan pistää periaatteessa mille alueelle vain (helpointa yleensä ainakin nuorilla vatsan alueelle)
Levemir ja Lantus voidaan pistää periaatteessa mille alueelle vain, mutta koska pikainsuliini pistetään yleensä vatsan alueelle, pitkävaikutteinen kannattaa pistää reiteen tai pakaraan (jotta mahdollisimman laajat alueet olisivat käytössä)

Pistosopetus

lasta/nuorta ja vanhempia kannustetaan pistämään insuliinit alusta lähtien itse (jotta ei ehdi syntyä "pelkokynnystä") ja käyttämään alusta lähtien eri pistosalueita (jotta ei jumituta käyttämään vain yhtä paikkaa)
vaikka lapsi pistäisi pääsääntöisesti itse (yleensä kouluikäiset), myös vanhempien pitää osata pistää
neula asetetaan paikalleen, tarkistetaan 1 yksiköllä että neulasta tulee insuliinia läpi, ja asetetaan suunniteltu annos
ihoa ei puhdisteta (jos siinä ei ole näkyvää likaa)
tehdään ihonalaiskudoksesta kahden sormen väliin kapea poimu, johon insuliini pistetään hiukan viistosti tai kohtisuoraan (etenkin pienimpiä eli 4 ja 5 mm neuloja käytettäessä) pitäen insuliinikynää kynäotteella
- jos ihonalaiskudosta on reilusti, neula kannattaa pistää kohtisuoraan
- vaikka ihonalaiskudosta olisi niukasti, neulaa ei saa pitää liian viistossa, jotta insuliini ei jää liian pintaan
- poimun tekeminen on tärkeää, jotta insuliinineula ei osu lihakseen (etenkin jos ihonalaiskudosta on vain ohut kerros); lihakseen pistäminen ja sattuu ja sieltä insuliini imeytyy liian nopeasti
insuliinikynän mäntä painetaan pohjaan, lasketaan kymmeneen ennen kuin neula nostetaan pois ihon alta (kaikki insuliini ehtii varmasti mennä perille)
pieni pisara neulan päässä pistoksen jälkeen ei haittaa

Insuliinin imeytyminen

insuliinin imeytymisnopeuteen ja vaikutuksen kestoon vaikuttavat mm. pistosalue (vatsan alueelta insuliini imeytyy nopeimmin), ihon lämpötila (saunominen nopeuttaa insuliinin imeytymistä) ja fyysinen rasitus (insuliini imeytyy nopeammin liikkuvalta alueelta missä pintaverenkierto on vilkas)
vähiten pistosalue vaikuttaa pitkävaikutteisten analogien (Lantus, Levemir) imeytymiseen; myös pikavaikutteiset analogit (Apidra, Liprolog, Novorapid) imeytyvät käytännössä tehokkaasti miltä alueelta tahansa

Insuliiniannokset

insuliiniannokset suunnitellaan mahdollisimman hyvin tarvetta vastaaviksi (eli sellaisiksi, että ne pitävät verensokerin mahdollisimman hyvällä tasolla). Tarve voi muuttua: esim. lapsen kasvaessa ja tullessa murrosikään, infektioiden ja liikunnan yhteydessä, remission ohittuessa. (Remissio = diabeteksen alkuvaihe jolloin oma haima usein tuottaa insuliinia ja pärjätään pienemmillä annoksilla kuin myöhemmin.)
pitkävaikutteisen insuliinin annoksia muutetaan harvemmin; esim. jos aamusokeri on koholla, illan pitkävaikutteista on syytä nostaa > seurataan muutama vuorokausi ennen seuraavaa annosmuutosta
pikavaikutteisen insuliinin annos suunnitellaan jokaisella aterialla:
- 1) hiilihydraattien tarvitsema insuliinimäärä
- 2) + korkean verensokerin korjaamiseen tarvittava insuliinimäärä
- 3) mahdollinen annoksen vähennys ennen liikuntaa
lyhytvaikutteisen insuliinin annoksissa voidaan tehdä pientä joustoa verensokeritason ja tiedossa olevan liikunta-aktiviteetin mukaan
vähitellen nuori/perhe itse oppii tekemään tarvittavat muutokset, mutta ainakin alkuun kannattaa esim. pitkävaikutteisen insuliinin annosmuutoksista kysyä diabetespoliklinikalta tai osastolta (tärkeintä on havaita verensokeriseurannan perusteella, milloin muutosta tarvitaan)

Ruokavalio: hiilihydraattilaskenta, juhlat

Ruoan laatu ja määrä

Diabeetikoille suositellaan samaa terveellistä ruokaa kuin muullekin väestölle, mitään "erityisruokavaliota" ei tarvita. Säännöllinen ateriarytmi pääaterioineen ja välipaloineen (yleensä aamupala - lounas iltapäivävälipala - päivällinen - iltapala) on suositeltava kaikille, mutta monipistoshoito sallii kohtuullisen jouston aterioiden lukumäärässä ja aikataulutuksessa. Kaikki ateriat tarvitsevat insuliinipistoksen.

Suositaan hitaasti imeytyviä hiilihydraatteja: täysjyväleipää, kuitupitoisia puuroja ja täysjyvämuroja, vihanneksia ja juureksia, marjoja ja hedelmiä. Aterioilla lisäksi normaalisti perunaa/pastaa/riisiä jälkimmäisistä mielellään tummat vaihtoehdot) ja normaali kohtuullinen määrä kanaa/kalaa/lihaa. Vihannesten, juuresten, hedelmien ja marjojen käyttöön jokaisella aterialla kannustetaan. Suositaan pehmeitä rasvoja: leivän päällä kasvimargariinia, ruoan laitossa öljyä ja muita juoksevia pehmeitä rasvoja. Maitovalmisteista suositaan rasvattomia tai vähärasvaisia.

Diabeetikolta ei mikään ruoka ole kokonaan kiellettyä, mutta makeaa syödään vain kohtuudella: makeisia, leivonnaisia, jäätelöä vain pieni määrä kerrallaan (esim. jälkiruokana). Sokeroidut juomat on hyvä jättää alusta lähtien kokonaan pois. Niille ovat hyvä korvike keinomakeutetut juomat, joita voidaan kohtuudella nauttia – tosin raikas vesi on paras janojuoma. Ns. sokerittomat karamellit eivät ole juuri sokeroituja parempi vaihtoehto, sillä nekin sisältävät hiilihydraatteja ja aiheuttavat isompina määrinä ilmavaivoja. Ksylitolipastillit ja –purukumit ovat kohtuullisina määrinä hyvä "pikkumakea" hampaita suojaavan vaikutuksensakin takia.

Pyritään siihen, että lapsi/nuori voisi diabetesdiagnoosin jälkeenkin syödä suunnilleen samaan tapaan kuin aiemmin (määrät, ateriarytmi), ellei ruokailutottumuksissa ole ollut huomattavia virheitä (väliinjääneitä aterioita, suuria määriä makeaa, lihomiseen johtaneita suuria ruokamääriä tms.). Tästä syystä ravitsemusterapeutti tekee haastattelun perusteella tarvittaessa suuntaa-antavan ateriasuunnitelman.

Hiilihydraattilaskenta

Opetellaan tunnistamaan hiilihydraatteja sisältävät ruoat ja laskemaan niiden sisältämät hiilihydraattimäärät – jokainen ateria on opetustilanne. Alussa käytetään apuna vaakaa, jotta vähitellen opitaan silmämääräinen hiilihydraattien arviointi. Hiilihydraatteja sisältävät viljavalmisteet, peruna, riisi, pasta, hedelmät, marjat, maitovalmisteet, täysmehut, makeiset, kaikki sokerilla makeutetut tuotteet ja suuri osa "sokerittomista" tuotteista (sokerialkoholeja eli maltitolia, mannitolia, sorbitolia, ksylitolia).

Hiilihydraatteja lasketaan, koska insuliiniannokset suhteutetaan hiilihydraattimääriin. Hiilihydraatteja ei pidä kuitenkaan välttää, koska esim. vilja- ja maitovalmisteet sekä hedelmät sisältävät lapsille ja nuorille tärkeitä ravintoaineita, kuitupitoiset hiilihydraatit tasaavat verensokeria ja hiilihydraattien välttäminen johtaa herkästi ravinnon liialliseen proteiini- ja rasvamäärään sekä pituuskasvun ja painonkehityksen kärsimiseen. Hiilihydraattien opettelussa käytetään apuna "Diabeetikon ruokavalio. Ruokien hiilihydraattimäärät opasvihkosta. Lisäksi älypuhelimeen on mahdollista ladata maksuton Novo Nordiskin hiilihydraattiopas.

On tärkeää oppia laskemaan hiilihydraatit alusta lähtien mahdollisimman hyvin. Ravitsemusterapeutin laatima ateriasuunnitelma on vain tukena ruokamäärien suunnittelussa; periaatteessahan lapsi voi syödä monipistoshoidossa nälkänsä mukaan kuten muutkin lapset.

Juhlat

Juhlat herkkuineen kuuluvat lapsen/nuoren elämään. Juhlissa kannattaa olla diabeetikolle tarjolla sokeritonta juotavaa. Makeita leivonnaisia ja muita herkkuja voi ottaa kohtuudella, mutta kovin iso karkkimässäys voi sotkea verensokerit pitkäksi aikaa. Kohtuullinen määrä herkkuja on hoidettavissa
pistämällä niille hiilihydraattien mukainen määrä insuliinia.

Verensokeriseuranta: hypoglykemia, glukagoni, korkeat verensokerit, verensokeritavoitteet

Hypoglykemia

liian matala verensokeri: alle 3,5 mmol/l (3,5 - 3,9 mmol/l on matalahko verensokeri, joka korjataan jos ei ole juuri ateria-aika)
hypoglykemian oireet ovat yksilölliset ja ne kannattaa opetella tunnistamaan: nälkä, käsien vapina, hikoilu, sydämentykytyksen tunne, näön hämärtyminen, ärtyisyys
hypoglykemia syntyy, jos insuliinia on vaikuttamassa liikaa tarpeeseen nähden (liian iso insuliiniannos, liian pieneksi jäänyt aterian hiilihydraattimäärä, unohtunut välipala kolmipistoshoidossa, liikunta ilman hiilihydraattilisiä)
hypoglykemia korjataan pienellä määrällä (10-15 g) ylimääräistä hiilihydraattia (5-7 Siripiri-tablettia tai puolikas pillimehu) verensokeri mitataan uudelleen noin 15 minuutin kuluttua jotta nähdään että se lähtee nousuun
jos hypoglykemia on juuri ennen ateriaa, ylimääräistä hiilihydraattia ei monipistoshoidossa välttämättä tarvita, vaan aterialle pistetään hieman tavallista vähemmän insuliinia (vähennetään aterian hiilihydraattimäärästä, jolle insuliiniannos lasketaan, 10-15 g)
jos hypoglykemia toistuu samaan aikaan päivästä, on syytä vähentää tuossa kohdassa vaikuttavaa insuliinimäärää
lievät eli syömällä korjaantuvat hypoglykemiat ovat vaarattomia mutta kiusallisia; ja useasti toistuessaan ne voivat hämärtää hypoglykemiaoireita
hypoglykemiapelko on usein selvästi suurempi ongelma kuin itse hypoglykemiat - pelon syntyä voidaan välttää puhumalla hypoglykemioista neutraalisti (vältetään dramaattisia termejä kuten verensokerin ”romahtaminen”), korostamalla niiden vaarattomuutta ja kohtuullisen hypoglykemiamäärän kuulumista hyvään hoitotasapainoon sekä korjaamalla osastolla mahdolliset hypoglykemiat rauhallisesti toimimalla ja pienellä määrällä hiilihydraattia
vaikea hypoglykemia = hypoglykemia, joka johtaa tajunnan hämärtymiseen, tajuttomuuteen tai kouristeluun
- harvinainen tilanne, ikävän näköinen, mutta ei vaarallinen kunhan korjataan nopeasti
- tajuttomalle ei saa antaa suuhun mitään
- hoito: Glucagen-pistos lihakseen (esitäytetty kynä; isoille lapsille (> 25 kg) koko ampulli, alle kouluikäisille (< 25 kg) puolikas) > kutsutaan vielä ambulanssi tarkistamaan tilanne, tarvittaessa glukoosia suoneen. Glucagen on tarkoitettu ensisijaisesti kotikäyttöön.
- päiväkodissa tai koulussa ei aina ole paikalla henkilöä, joka osaisi pistää Glucagenin; tällöin tajuton tai kouristava lapsi asetetaan kylkiasentoon ja kutsutaan ambulanssi
- Glucagenin sekoittaminen ja pistäminen opetetaan osastolla
- Glucagen = glukagonia (hormonia joka vapauttaa maksasta glukoosia, nostaa verensokeria nopeasti)
- jos kotona on jouduttu pistämään Glucagenia, kannattaa tilanne tarkistuttaa vielä lastenpäivystyksessä (saa tulla ilman lähetettä); Glucagen aiheuttaa herkästi pahoinvointia ja oksentelua
- apteekeista on saatavana myös nenään sumutettava glukagoni (Baqsimi), joka sopii 4 v täyttäneille. Lääkkeellä ei ole Kela-korvattavuutta (hinta n. 130€), mutta jos lapsella on yksityinen sairauskuluvakuutus, se yleensä korvaa valmisteen

Korkeat verensokerit

terveyden kannalta haitallisempia kuin lievät hypoglykemiat
yksittäiset korkeat verensokerit eivät ole haitallisia; jokaisella diabeetikolla nähdään sekä yksittäisiä korkeita että matalia lukemia, mutta on syytä välttää: 1) usein korkealle nousevaa verensokeria, 2) korkealla pysyttelevää verensokeria
terveyshaitat: lyhyellä tähtäimellä väsyttävät, haittaavat oppimista, tekevät olon ikäväksi; pitkällä tähtäimellä aiheuttavat kudosvaurioita (erityisesti munuaisiin ja silmiin sekä ääreishermostoon)
samaan aikaan toistuvat: insuliiniannosta syytä muuttaa niin ettei verensokeri pääse nousemaan liiaksi
korjataan aterian yhteydessä ylimääräisellä insuliinilla (aterioiden välinen korjailu johtaa herkästi "vuoristorataan" eli verensokereiden sahaamiseen alas ja ylös, siksi aterioiden välissä ei pääsääntöisesti korjata paitsi jos verensokeri on kovin korkea ja edellisestä pikainsuliinipistoksesta on kulunut yli 2 tuntia)

Verensokeritavoitteet

tavoite on päästä niin lähelle terveen ihmisen verensokeritasoa kuin mahdollista, vaikka diabeetikon verensokeri vaihteleekin enemmän kuin terveen: tavoiteverensokeri ennen ateriaa on 4-6 (7) mmol/l, 2 tuntia aterian jälkeen alle 8 mmol/l. Sopiva nukkumaanmenolukema on yleensä 5-8 mmol/l, jos illan pitkävaikutteisen insuliinin määrä on oikein mitoitettu.
kudossokeri (Librellä mitattu) pysyttelee välillä 3,9-10 mmol/l vähintään 70% ajasta, matalampia lukemia on alle 5% ajasta
verensokereiden keskiarvo pysyttelee hoidon alussa alle 8 mmol/l, myöhemmin alle 8,5 mmol/l
pitkäaikaista verensokeritasoa seurataan diabetespoliklinikkakäyntien yhteydessä mittaamalla sokeroitu hemoglobiini (HbA1c) (saadaan sormenpäämittauksella), joka kuvastaa verensokeritasoa noin 2 edeltäneen kuukauden ajalta: tavoite on alle 53 mmol/mol
ensimmäisen hoitovuoden aikana eli remission aikana on helpompaa päästä hyvään glukoositasapainoon, ja ensimmäisen hoitovuoden tasapainolla tiedetään olevan suuri merkitys sille, miten diabeteksen kanssa pärjätään pitkällä tähtäimellä. Tästä syystä ensimmäisen hoitovuoden HbA1c-tavoite on vielä tiukempi: alle 48 mmol/mol.
ei vaikeita eli tajuttomuuteen johtavia hypoglykemioita (nykyisillä hoidoilla ja seurannalla äärimmäisen harvinaisia)
Freestyle Libren lukulaitteesta tai skannauksiin käytetystä älypuhelimesta opetellaan katsomaan sokerilukemien keskiarvo sekä tavoitteessa olevien osuus

Liikunta: arkiliikunta ja leikki, harrastukset

Diabetesta sairastava lapsi voi harrastaa kaikkea mitä muutkin lapset. Liikunta auttaa verensokerien hallitsemisessa, koska se kuluttaa hiilihydraatteja ja parantaa insuliiniherkkyyttä eli insuliinin tehoa (+ muut, kaikkia koskevat liikunnan terveysvaikutukset). Lapsia siis kannustetaan arkiliikuntaan ja liikunnallisiin leikkeihin.

Pieni lapsi liikkuu luonnostaan ja koko ajan, eikä hänen liikkumistaan tarvitse erikseen huomioida ravinnossa/insuliiniannoksissa. Poikkeuksellisen runsas liikunta tai liikuntaharrastus voi laskea verensokeria, joten ennen liikuntaa ja sen aikana voidaan tarvita ylimääräisiä, hiilihydraattipitoisia välipaloja. Sopivan määrän oppii käytännössä seuraamalla verensokeria. Usein sopiva määrä on 10-20 g hiilihydraattia noin tunnin välein. Helppoja liikuntavälipaloja ovat esim. myslipatukat, banaani ja hedelmäsoseet. Liikunnan aikana voi myös juoda hiilihydraattipitoista juotavaa (esim laimennettu tuoremehu joka sisältää 10 g hh/desilitra).

Verensokeri voi laskea vasta liikunnan jälkeen; osa liikunnan harrastajista ei tarvitse ylimääräistä tankkausta ennen liikuntaa vaan tavallista isomman iltapalan liikunnan jälkeen. Liikuntaa edeltävää insuliiniannosta voi olla tarpeen vähentää, tai seuraavan yön pitkävaikutteisen insuliinin tarve voi olla normaalia pienempi. Sopivat ratkaisut oppii käytännössä: tavoite on että verensokeri pysyttelisi myös liikunnan aikana ja sen jälkeen mahdollisimman lähellä terveen tasoa, silloin myös suorituskyky on parhaimmillaan.

Liikunta voi myös nostaa verensokeria, jos insuliinivaikutus veressä on liian vähäinen; siksi ei suositella liikuntaa jos verensokeri on yli 15 mmol/l eikä ainakaan silloin jos lapsella/nuorella on ketoaineita ja/tai pahoinvointia korkeaan verensokeriin liittyen.

Joissakin liikuntaharrastuksissa pitää huomioida turvallisuus liikunnan aikana (eli varmistaa että apu on tarvittaessa saatavilla, jos verensokeri laskee liiaksi); tällaisia ovat esim. suunnistus ja sukellus (kumpaakaan ei pidä harrastaa yksinään).

Erityistilanteet: sairaspäivät, rokotukset, matkailu, sauna

Sairaspäivät

tavalliset kuumeettomat nuhataudit eivät yleensä paljoa vaikuta verensokereihin
kuumeiset flunssat nostavat herkästi verensokereita ja silloin yleensä tarvitaan ylimääräistä insuliinia (ohjeet kannattaa ensimmäisellä kerralla kysyä diabetespoliklinikalta tai osastolta)
mahataudeissa, erityisesti jos niihin liittyy oksentelua, verensokerit saattavat laskea kun hiilihydraatit eivät pysy sisällä eivätkä imeydy normaalisti. Tällöin tarjotaan hiilihydraatteja mitkä vain maistuvat: mehujäätä, jäätelöä, sokerillista limsaa/mehua. Insuliiniannoksia voi olla syytä vähentää, mutta pitkävaikutteista insuliinia ei missään tilanteessa saa jättää kokonaan pistämättä. Jos verensokeri pyrkii laskemaan liikaa tai on korkealla, ohjeita kannattaa kysyä diabetespoliklinikalta tai osastolta. Korkea verensokeri + oksentelu voi tarkoittaa happomyrkytystä (eikä mahatautia), joten on aina syytä mitata ketoaineet näissä tilanteissa.
diabeetikolle sopivat samat särky- ja kuumelääkkeet kuin muillekin. Mikstuuroissa voi olla jonkin verran hiilihydraatteja, mutta käytännössä määrät ovat pienet eivätkä yleensä merkittävästi vaikuta verensokeriin.

Rokotukset

diabeetikolle suositellaan normaalia rokotusohjelmaa
lisäksi diabeetikko on oikeutettu maksutta influenssarokotukseen, joka on suositeltava ottaa (influenssa korkeakuumeisena tautina nostaa herkästi verensokereita). Rokotuksen saa neuvolassa tai kouluterveydenhuollossa; todistukseksi diabeteksesta riittää Kelakortti.

Matkailu

diabetes ei estä matkustamista
lentomatkoille tarvitaan englanninkielinen todistus diabeteksesta ja lääkkeistä tullia varten (saa diabetespoliklinikalta; sama todistus tarvitaan myös, jos kohdemaassa joutuu hakeutumaan sairaalaan/lääkäriin), lisäksi kannattaa pitää mukana resepti (tai e-reseptin potilasohje) ja insuliineista pahvinen pakkaus, johon annosteluohje on liimattu
insuliinit ja hoitovälineet pakataan aina käsimatkatavaroihin (kahteen laukkuun, mukaan kaksinkertainen määrä tarvikkeita)
kuumissa maissa insuliini säilytetään niin ettei se pääse kuumenemaan (apteekista saa viileäpusseja)
matkalla kannattaa mitata verensokeria tavallista tiheämmin (jännitys ja poikkeava ruoka voivat nostaa verensokereita ja runsas liikkuminen puolestaan laskea)

Sauna

saunominen voi nopeuttaa insuliinin imeytymistä > tavallista nopeampi verensokeria laskeva vaikutus; pitkä saunominen uimisineen voi myös muutoin laskea verensokeria (tankkaus tarvittaessa)
pukuhuoneeseen kannattaa muistaa siis ottaa mukaan jotain nopeavaikutteista hiilihydraattia, jolla verensokerin saa tarvittaessa korjattua

Reseptit ja todistukset: insuliinit, Glucagen, B-tod. 2-3 kpl, D-tod., A-tod.

Osaston hoitava lääkäri tekee

Insuliinireseptit (kannattaa kirjoittaa vähintään vuodeksi)
Glucagen-resepti (esitäytetty ruisku), annos: <25 kg 0,5 ampullia, >25 kg: 1 ampulli
B-todistus (2-3 kpleena): vammaistukea ja erityiskorvattavia lääkkeitä varten (sama todistus käy kumpaakin tarkoitukseen)
D-todistus: vanhemmille sairaalahoidon ja tähän välittömästi liittyneen kotihoidon (kotiloma) ajalta; toiselle vanhemmalle voidaan kirjoittaa myös esim. 1 viikoksi kotiutumisen jälkeen, jotta hoitoasiat saadaan järjestykseen

Mikäli vanhempi haluaa hakea A-todistuksella itselleen sairaslomaa, kehotetaan häntä kääntymään esim. oman työterveyslääkärinsä puoleen.

Yhteydenotto kouluterveydenhuoltoon/neuvolaan: kerrotaan lapsen sairastumisesta diabetekseen. (Diabetespoliklinikka selvittää päiväkodin/koulun ohjaustarpeet.) Pyydetään kouluterveydenhuollosta/neuvolasta lapsen kasvutiedot.

Diabetesrekisteri ja diabetestutkimukset

Tuoreille diabeetikoille ja heidän perheenjäsenilleen tarjotaan mahdollisuutta osallistua diabeteksen syntyä selvittäviin tutkimuksiin (Diabetesrekisteriin liittyvä näytekokoelma). Tutkimuksissa voidaan selvittää paitsi sairastuneen lapsen myös hänen lähiomaistensa verinäytteistä tyypin 1 diabetekselle altistavat riskigeenit sekä diabetekseen liittyvät autovasta-aineet. Tutkimusnäytteet lapsesta otetaan samalla kertaa kuin alkunäytteet täydentävät jatkonäytteet (mm. keliakiavasta-aineet ja kilpirauhasarvot).

Vaikka perhe ei haluaisi osallistua tutkimuksiin, toivotaan että kaikista uusista diabeetikoista täytettäisiin Diabetesrekisterikaavakkeet (voidaan täyttää myös nimettömänä). Sh Minna Rautanen auttaa tarvittaessa diabetestutkimuksiin liittyvissä asioissa.

Päivitetty:
Marraskuu 2014/ Päivi Keskinen, Minna Rautanen ja Elina Koivisto
Päivitetty maaliskuussa 2016/ Päivi Keskinen, Kirsti Ahonen
Päivitetty huhtikuussa 2017/ Päivi Keskinen
Päivitetty marraskuussa 2019, elokuussa 2020/Päivi Keskinen ja tammikuussa 2021/Päivi Keskinen