Monisairaan potilaan hoitoketju

Rajaus

Hoitoketju koskee aikuisia

  • Monisairaita ja/tai monen organisaation palveluita käyttäviä asiakkaita, jotka tarvitsevat erityisiä tukitoimia tai joiden osalta on tärkeää hahmottaa hallittu ja suunniteltu hoidon kokonaisuus 
  • Paljon palveluita käyttävät asiakkaat, joista monella palvelut eivät vastaa tarpeeseen 

Sivusto on kesken

Ajantasaisuustiedot

  • Päivitetty kokonaisuudessaan 28.10.2021
  • Viimeisin muutos 4.8.2022

Hoitoketjun päivitystarpeista (esim. toimimattomat linkit) pyydämme ilmoittamaan: marco.roth@pirha.fi

  1. Minulla on useita ongelmia terveydentilassa tai toimintakyvyssä

    Suunnitelmallinen toiminta ja ennaltaehkäisy

  2. Tarinani ei rakennu kokonaisuudeksi

    Monisairauden ja koordinaatiotarpeen tunnistaminen

  3. Osallistun kokonaistilanteeni selvittelyyn, hoidon tavoitteiden asettamiseen ja hoitosuunnitelman laadintaan

    Hoidon ja palveluiden järjestäminen

  4. Opin elämään monien sairauksien kanssa

    Hoito

  5. Säilytän toimintakykyni sairauksien kanssa

    Seuranta ja kuntoutus

Ohjaus

Etukäteen:

  • Asiakas miettii omaa toimintakyvyn ongelmaansa ja palvelutarvettaan ja ottaa yhteyttä sosiaali- tai terveydenhuoltoon.
  • Asiakas määrittelee neuvottelun tarpeen ja tavoitteen yhdessä sote-ammattilaisen kanssa.
  • Asiakas saa tiedon verkostoneuvottelun kulusta ja mitä häneltä ja muilta odotetaan.
  • Asiakas kysyy tukihenkilöä mukaan neuvotteluun.
  • Asiakas tulee sovittuna aikana neuvotteluun tukihenkilön kanssa.

Aikana:

  • Asiakas voi tulla neuvotteluun sellaisin tiedoin ja taidoin, kuin hänellä on. 
  • Asiakas ilmaisee tarpeensa ja toiveensa ja hän voi tarvittaessa käyttää kommunikoinnin apuvälineitä.
  • Asiakas kuuntelee sote-ammattilaisten ehdotuksia ja ilmaisee mielipiteensä niiden
  • toteuttamismahdollisuuksista omassa elämässään.
  • Asiakas osallistuu neuvottelun päätöksen sopimiseen.

Jälkeen

  • Asiakas toteuttaa neuvottelussa sovittuja asioita tai jos se ei onnistu, ottaa yhteyttä sote-ammattilaisiin tilanteen uudelleen selvittämiseksi.

Tarkistuslista

Hoitoketjun arvioinnin ja juurrutuksen tueksi on tehty tarkistuslista. Tarkistuslistaa voi hyödyntää sekä yksikön toiminnan että työntekijän oman työn arvioinnissa yksittäisen asiakkaan kohdalla.

Hoitoketjun tavoitteena on 

  • parantaa riskissä olevien monisairaiden potilaiden tunnistamista
  • parantaa monisairaan potilaan hoidon suunnittelua ja kokonaishoidon koordinointia 
  • turvata hoidon jatkuvuus erityisesti riskissä oleville monisairaille
  • tehostaa potilaslähtöisen terveys- ja hoitosuunnitelman /asiakassuunnitelman laatimista riskissä oleville monisairaille
  • tarjota erilaisille potilaille yksilöllisen tarpeen mukaisia terveyspalveluita moniammatillisesti
  • huomioida potilaan omat voimavarat ja tavoitteet hoitosuunnitelmassa
  • parantaa eri toimijoiden välistä yhteistyötä ja tiedonkulkua kaikilla tasoilla 
  • parantaa hoidon ja palveluiden vaikuttavuutta
     

Hoito- ja palveluketjutyöryhmä

  • Liimatainen Suvi pj., asiantuntijalääkäri, PSHP yleishallinto
  • Koskela Tuomas vpj., yleislääketieteen professori, Tampereen yliopisto
  • Haapasalmi Saila, ylilääkäri PSHP TA1
  • Harju Mari, kehittämissuunnittelija, Tampereen kaupunki
  • Haukka-Wacklin Tuula, kuntoutuspäällikkö, PSHP kuntoutuksen vastuuyksikkö
  • Heikkinen Virpi, ylilääkäri, PSHP kuntoutuksen vastuuyksikkö
  • Hellsten-Leppänen Pirjo, kokemusasiantuntija 
  • Jäppinen Karita, osastonhoitaja, PSHP Acuta
  • Kantola Anne, johtava hoitaja, Sastamalan seudun sosiaali- ja terveyspalvelut 
  • Kytölä Anne, johtava hoitaja, Pirkkalan terveyskeskus
  • Martonen Leena, Tampereen kaupunki
  • Myllymäki Kati, ylilääkäri, Tampereen kaupunki
  • Mäkinen Sari, vastuualuejohtaja, PSHP Perusterveydenhuollon yksikkö
  • Määttä Tiina, johtava ylilääkäri, Akaan hyvinvointikeskus
  • Nissinen Paula, sosiaalityöntekijä, PSHP Kuntoutuksen ja psykososiaalisen tuen va
  • Pitkänen Marita, kotihoidon ja asumispalveluiden päällikkö, Ylöjärven kaupunki
  • Raittio Eero, apulaisylihammaslääkäri, Tampereen kaupunki
  • Raunio Hanna, syöpätautien ja sädehoidon el, PSHP Syövänhoidon vastuualue
  • Roth Marco, kehityspäällikkö, PSHP Perusterveydenhuollon yksikkö
  • Sauni Riitta, prof., työterveyshuolto, Tampereen yliopisto
  • Seppänen Pia, projektipäällikkö, TAYS yhtymähallinto, kehittämistoiminta
  • Suomalainen Kimmo, ylihammaslääkäri, PSHP suusairauksien yksikkö