Monisairaan hoidon ja palveluiden kokonaissuunnitelma

Kokonaissuunnitelman määrittely ja merkitys

Asiakkaalla tulee olla vain yksi, moniammatillisesti yhdessä asiakkaan kanssa laadittu hoidon ja palveluiden kokonaissuunnitelma, jota hänen hoidossaan noudatetaan. 

Sekä sosiaalihuollossa, että terveyden- ja sairaanhoidossa on lakisääteinen velvollisuus tarvittaessa laatia asiakkaalle palvelu-, hoito-, kuntoutus- tai muu vastaava suunnitelma. Terveys- ja hoitosuunnitelma on tarkoitettu pitkäaikaissairauksia sairastavien asiakkaiden hoidon suunnitteluun, toteutukseen ja arviointiin, ja se toimii myös asiakkaan omahoidon tukemisen työvälineenä. Sosiaalihuollon asiakassuunnitelma on järjestelmällinen asiakirja asiakkaan tuen tarpeista. Sen tulee sisältää muun muassa arvio asiakkaan vahvuuksista ja voimavaroista sekä asiakkaan ja työntekijän yhdessä asettamat tavoitteet. Asiakassuunnitelma tehdään monialaisessa yhteistyössä. 

Keskeisenä tavoitteena on eri palveluja tarvitsevien asiakkaiden palveluiden koordinointi ja integrointi 

• Kokonaissuunnitelma tehdään asiakkaille, joilla on pitkäaikaisia sairauksia/ongelmia. 
• Asiakkaalla on vain yksi suunnitelma, jota kaikki hoitavat ja palvelevat tahot noudattavat ja täydentävät. 
• Asiakas, tarvittaessa läheinen ja terveyden- ja/tai sosiaalihuollon ammattihenkilö laativat suunnitelman yhdessä. 
• Kokonaissuunnitelmassa on nimetty taho/henkilö, joka vastaa suunnitelman päivittämisestä.
• Suunnitelma laaditaan asiakkaan itsensä, hänen lähipiirinsä sekä terveydenhuollon palvelunantajien ja ammattihenkilöiden näkökulmat huomioiden. 
• Kokonaissuunnitelman näkökulman tulee olla perinteistä lääketieteellistä hoitosuunnitelmaa kokonaisvaltaisempi ja laaja-alaisempi.
• Asiakkaan kokemat henkilökohtaiset hoidon tarpeet ja tavoitteet ovat ensisijaisia, ja suunnitelma toimii työvälineenä yhteisymmärryksen löytymiselle. 

Kokonaissuunnitelmasta merkitään tieto ja päivämäärä potilas- ja asiakastietojärjestelmään, organisaation määrittämään paikkaan. Kokonaissuunnitelma annetaan aina kirjallisesti asiakkaalle. Monisairaan asiakkaan kokonaissuunnitelman tekoa edeltää hoitajan valmisteleva vastaanotto. Suunnitelma kattaa potilaskohtaisesti räätälöiden omahoitosuunnitelman, terveys- ja hoitosuunnitelman, kuntoutussuunnitelman, palvelusuunnitelman sekä ennakoivan palvelujen käytön suunnitelman ja kriisisuunnitelman. 

Valmisteleva vastaanotto

• Valmisteleva vastaanotto (Terveysportti, pdf)
• Valmistelevan vastaanoton kirjausohje

Omahoidon suunnitelma 

Omahoito on potilaan itsensä toteuttamaa, ammattihenkilön kanssa yhdessä suunnittelemaa ja kulloiseenkin tilanteeseen parhaiten sopivaa näyttöön perustuvaa hoitoa. Ammattihenkilö tuo hoidon suunnitteluun oman ammatillisen tietonsa ja osaamisensa. Potilaan arvot, arkielämän tilanteet ja valmiudet ohjaavat hoidon tavoitteiden asettelua. Omahoidon merkitys potilaan hyvinvoinnille on useimmiten suurempi kuin lääketieteellisen hoidon. 

Omahoitosuunnitelma on hoitosuunnitelman osa, jossa yhdessä potilaan ja/tai läheisensä kanssa sovitaan laadittu suunnitelma siitä, mistä hoidon toteuttamiseen liittyvistä asioista potilas sitoutuu ammattihenkilön tuella itse kantamaan vastuun. Sitä tehdessä otetaan huomioon hänen valmiutensa omahoidon toteuttamiseen. Selkeä omahoidon toteuttamisen aikataulu ja yhdessä ammattilaisen kanssa sovitusti tapahtuva arviointi motivoivat potilasta ja auttavat tavoitteiden saavuttamisessa. 

Omahoitolomake, jonka potilas on täyttänyt etukäteen tai joka voidaan sairaanhoitajan tai muun ammattihenkilön vastaanotolla yhdessäkin täyttää, auttaa omahoidon suunnittelussa. 

• Omahoitolomake (Terveysportti, pdf)

Terveys- ja hoitosuunnitelma

Terveys- ja hoitosuunnitelma (tehosu) on tarkoitettu potilaan hoidon kokonaisvaltaiseen koordinointiin ja suunnitteluun sekä tukemaan hoidon jatkuvuutta. Terveydenhuoltolaki ohjaa laatimaan tarvittaessa terveys- ja hoitosuunnitelman potilaan hoidon tueksi. Suunnitelman laativat potilas ja terveydenhuollon ammattihenkilö yhdessä. Potilaan täyttämä esitietolomake helpottaa suunnitelman luomista ja muokkaamista. Esitietolomake terveys- ja hoitosuunnitelmaa varten

Terveys- ja hoitosuunnitelmassa määritellään tarpeet ja tavoitteet hoidolle, suunnitellut keinot tavoitteiden saavuttamiseksi sekä jatkoseuranta, kuten laboratorioseurannat ja kontrollikäynnit. Terveys- ja hoitosuunnitelmaan koostetaan potilaan kokonaistilanteen kannalta merkittävät huomiot muista dokumenteista, joihin tarvittaessa voidaan viitata lisätietojen saamiseksi. Tällaisia dokumentteja ovat esimerkiksi kuntoutus- tai palvelusuunnitelma ja päihdepalvelupyyntö.  

Pirkanmaalla on käytössä tehosu-työväline (HoitERA) terveys- ja hoitosuunnitelman luomista ja muokkaamista varten. Suunnitelma tallentuu Kantaan, mikä mahdollistaa potilaan hoidossa mukana olevien sosiaali- ja terveysalan ammattilaisten yhteistyön ja tiedon siirtymisen. Potilas näkee terveys- ja hoitosuunnitelmansa OmaKannasta. Tehosu-työväline on kuvattu Innokylään.

Kuntoutussuunnitelma

Kuntoutumisen suunnittelu alkaa moniammatillisella työ- ja toimintakyvyn arvioinnilla, jossa hyödynnetään ICF-viitekehystä huomioiden myös asiakkaan elämäntilanne ja ympäristötekijät. Arviointia toteutetaan haastatellen, havainnoiden ja käyttäen soveltuvia kansallisia ja muita mittareita ja arviointivälineitä. Kuntoutumisen tavoite perustuu asiakkaan kokonaisvaltaiseen toimintakykyarvioon. Monisairaan kuntoutussuunnitelman tavoitteista on sovittu yhdessä asiakkaan ja hänen läheistensä kanssa ennen kuntoutuksen aloittamista ja että kaikilla on realistiset odotukset siitä, että tavoitteet on mahdollista saavuttaa.

Kuntoutussuunnitelman tulee sisältää kuvaus

• toimintakyvystä ja arjen sujuvuudesta ICF-viitekehyksen mukaan
• keinoista ja edellytyksistä toimintakyvyn kohentamiseksi tai ylläpitämiseksi
• kuntoutumisen päätavoitteista, esimerkiksi itsenäinen toimintakyky soveltuvassa elinympäristössä, mahdollisuus sosiaaliseen osallistumiseen ja osatavoitteista toteutusvastuusta ja seurannasta

Kuntoutussuunnitelman käytäntöjä

• dokumentointi lääkärin lausuntolomakkeille B1 tai B2 tai sairauskertomustekstiin
• kuntoutussuunnitelmaa varten on syytä varata riittävän pitkä vastaanottoaika
• kuntoutussuunnitelmaneuvottelu voi olla myös verkostoneuvottelu, jossa mukana esimerkiksi vammaispalvelu, päihdekuntoutus tai sosiaalisen tai ammatillisen kuntoutuksen toimija
• kuntoutujalle on nimitettävä vastuullinen asiakasohjaaja, joka voi olla esim. kuntoutusohjaaja, sosiaalityöntekijä, terveydenhoitaja tai sairaanhoitaja
• konsultaatioapua saa TAYS:n kuntoutustutkimuspoliklinikalta, sosiaalityöntekijöiltä tai kuntoutusohjaajilta tai erikoissairaanhoidon hoidosta vastaavasta yksiköstä

Kuntoutussuunnitelmia tarvitaan sekä Kelassa että julkisessa terveydenhuollossa

1. Kelan vaativa lääkinnällinen kuntoutus: huomattava vaikeus suoriutua ja osallistua arjen toimintoihin alle 65-vuotiaille
   Ohje kuntoutussuunnitelmaa varten (Kela)
2. Julkisen terveydenhuollon vastuulla oleva lääkinnällinen kuntoutus: esimerkiksi pitkäaikaissairauteen tai etenevään sairauteen liittyvä toimintakyvyn alentuneisuus silloin, kun kuntoutuja ei ole vaativan lääkinnällisen kuntoutuksen piirissä.Lääkinnällinen kuntoutus (STM)

Asiakassuunnitelma

Sosiaalihuoltolain 39 §:n mukaan palvelutarpeen arviointia on täydennettävä asiakkaalle laadittavalla asiakassuunnitelmalla tai muulla vastaavalla suunnitelmalla, ellei suunnitelman laatiminen ole ilmeisen tarpeetonta. Suunnitelma on laadittava yhdessä asiakkaan kanssa, ellei siihen ole ilmeistä estettä. 

• Sosiaalihuoltolain mukainen asiakassuunnitelma (Terveysportti, pdf)

Asiakassuunnitelman tulee sisältää kuvaus

• Asiakkaan ja ammatillisen arvion tuen tarpeesta sekä tarvittavista palveluista ja toimenpiteistä. 
• Omatyöntekijän tai muun asiakkaan palveluista vastaavan työntekijän arvio asiakkaan välttämättömistä sosiaalipalveluista sekä niiden alkamisajankohdasta ja kestosta. 
• Tiedot siitä kuinka usein asiakas ja työntekijä tulevat tapaamaan. 
• Arvio asiakkaan vahvuuksista ja voimavaroista. 
• Asiakkaan ja työntekijän yhdessä asettamat tavoitteet, joihin sosiaalihuollon avulla pyritään. 
• Arvio asiakkuuden kestosta ja tiedot yhteistyötahoista. 
• Tiedot suunnitelman toteutumisen seurannasta, tavoitteiden saavuttamisesta ja tarpeiden uudelleen arvioinnista. 

Asiakassuunnitelman käytäntöjä

• Asiakassuunnitelma on tarkistettava tarvittaessa. 
• Suunnitelman sisältö on sovitettava yhteen henkilön tarvitsemien muiden hallinnonalojen palvelujen ja tukitoimien kanssa. Asiakkaan suostumuksella voidaan laatia sosiaalihuollon ja muiden hallinnonalojen palveluja ja tukitoimia koskeva yhteinen suunnitelma. 
• Monialainen yhteistyö: Sosiaalihuollon viranomaisen on huolehdittava siitä, että käytettävissä on henkilön yksilöllisiin tarpeisiin nähden riittävästi asiantuntemusta ja osaamista. Yhteistyötahojen on osallistuttava henkilön palvelutarpeen arviointiin ja asiakassuunnitelman laatimiseen.