Avoterveydenhuollossa

Sydämen vajaatoimintapotilaan seuranta avoterveydenhuollossa

Lääkäri

• Hyvä taulukko seurannasta ja sen porrastuksesta: Sydämen vajaatoiminta (kaypahoito.fi)
• Seuranta vakaassa vaiheessa vuosittain
• Potilas-lääkärisuhteen jatkuvuus perusterveydenhuollossa sekä yhdessä potilaan kanssa laadittu potilaskeskeinen terveys- ja hoitosuunnitelma ovat tärkeitä sydämen vajaatoimintaa sairastaville

Seurantakäynnillä huomioitavia asioita (tarkemmin Sydämen vajaatoiminta (kaypahoito.fi)): 

• Elämäntilanne, toimintakyky arjessa ja sen muutokset
• Vointi, sydänoireet ja NYHA-luokka
  • hengenahdistus, rintakipu, väsymys, jalkaturvotus, rytmihäiriöt, yskä, huimaus, tajunnanmenetykset, ortostatismi
• Verenpaine- ja syketaso
• Painon muutokset, BMI, ravitsemustila
• Liitännäissairauksien ja riskitekijöiden huomioiminen
  • liitännäissairaudet ja riskitekijät: Sydämen vajaatoiminta (kaypahoito.fi)
  • mieliala ja jaksaminen
  • iäkkäillä hauraus ja raihnaus: tunnistamista varten HFA Frailty Score
• Omahoito ja elintavat (liikunta, ruokavalio, neste- ja suolarajoitus, päihteet, uni)
  • omahoito-ohjeet: Sydämen vajaatoiminta (kaypahoito.fi)
  • elintapahoidon ja omaseurannan valmiuksien arviointi ja ohjaus: sairaanhoitaja/sydänhoitaja, paikallisten resurssien mukaan
  • liikunta-aktiivisuuden arviointi ja ohjaus: fysioterapeutti/liikuntaneuvoja, paikallisten resurssien mukaan
• Lääkitys
  • Lääkehoidon toteutuminen? Ovatko reseptit ajan tasalla?
    • sivuvaikutuksia (esim. yskä, ortostatismi)?
  • Onko ennustelääkitys riittävä?
    • Sydämen vajaatoiminnan hoidon pääperiaatteet (kaypahoito.fi)
    • linkki annossäätelyyn: Sydämen vajaatoiminta (kaypahoito.fi) 
  • Onko diureettiannos sopiva? Voidaanko keventää?
    • Onko itsesäätely mahdollista?
  • Onko vajaatoimintapotilaalle haitallisia lääkkeitä? Katso Sydämen vajaatoiminta (kaypahoito.fi) 
  • Ovatko lääkekorvattavuudet ajan tasalla?
• Rokotukset (kausi-influenssa, Covid-19, pneumokokki)
• Ajoterveys (Sydämen vajaatoiminta (kaypahoito.fi)) 
• Hoitotahto, hoidon rajaukset ja hoitolinjan pohtiminen tarvittaessa
  • Huonoon ennusteeseen liittyviä tekijöitä
  • Katso Sydämen vajaatoiminta (kaypahoito.fi) tai hoitoketjun Palliatiivinen hoito -kohta
• Onko terveys- ja hoitosuunnitelmaa tehty?
  • tekeminen tai päivittäminen paikallisten ohjeiden mukaan
  • vinkkejä tekemiseen Käypä Hoidossa (Terveys- ja hoitosuunnitelman perusteet, Monisairaan sydämen vajaatoimintaa sairastavan potilaan hoitosuunnitelma), sekä Pirhan Intrassa tai Hoituessa 

Seurantakäynnillä huomioitavia asioita, status:

• Paino, BMI, ravitsemustila
• Verenpaine, syke
• Sydämen ja keuhkojen kuuntelu, turvotukset
• Laboratoriokokeet: 
  • vähintään vuosittain PVK, NA, K, KREA (GFR)
  • EKG 1-2 vuoden välein (rytmi, AV-johtuminen, QRS leveys ja muoto)
    • tahdistinarvion tarve?
• Tarvittaessa lisäverikokeet oireiden, liitännäissairauksien ja lääkityksen mukaan (esim. sokeritasapaino, U-AlbKre, lipidit, ferritiini, TrFeSat ja digoksiinipitoisuus)

Kirjaaminen

• Käypä Hoito suosittelee kirjaamaan sekä oireyhtymää kuvaavan diagnoosin (I50.0, I50.1, I50.9) että syysairauden tai syysairauden ja vajaatoiminnan yhdistelmädiagnoosin (esim. I10, I11, I13, I25, I40, I42, I34, I35)

Sydän-/sairaanhoitaja

Seurantaohjeita

• Nykytila/oireet:
  • Lääkityksen tarkistus
  • Yskä?
  • Hengenahdistus? Rasituksessa? Levossa?
  • Turvotukset?
  • Heikentynyt rasituksen sietokyky?
  • Painon kehitys?
  • Rintakivut?
  • Verenpaineet, syketaso?
  • Rytmihäiriöt?
  • Laboratoriotulokset
  • Huimaus?
  • Mieliala
• Tavoitteet:
  • Riittävä tieto omahoidosta, oireista.
  • Painonseurantaohjeet: kerran viikossa, pahentuessa kerran päivässäkin. Painonnousu 2-3 kg 3 vuorokaudessa tai 5 kg viikossa voi olla merkki pahentumisesta
  • Verenpaine ja sykeseuranta 1-4 krt/vko.
  • Nesteenpoistolääkityksen omasäätelyohje painon mukaan
  • Laboratorioseuranta ja seurantakäynnit hoitajalla/lääkärillä
  • Sydänterveelliset elintavat: ruokavalio, liikunta, uni, tupakoimattomuus, maltillinen alkoholin käyttö
  • Tarvittaessa nestemäärän rajoitus vaikeammassa tilanteessa (kokonaisnestemäärä 1,5-2 l/vrk)
• Akuutit oireet:
  • Äkillisesti alkanut/pahentunut hengenahdistus, rintakipu
  • Infektio-oireet (kuume, yleisvoinnin lasku, yskä)
  • Voimakkaat turvotukset tai nopea painonnousu

Konsultoi lääkäriä:

• Hengenahdistus tai turvotukset pahentuneet tai paino noussut ja potilaalla ei toimintaohjeita tai ohjeista ei vastetta
• Syketaso
  • epätasainen sykelöydös (ilman kroonisen flimmerin anamneesia) tai > 90/min syke
  • leposyketaso sinusrytmissä jatkuvasti >75/min tai <40/min
  • leposyketaso flimmerirytmissä jatkuvasti > 100/min tai < 40/min
• Verenpainetaso
  • systolinen verenpaine toistuvasti < 100 mmHg tai > 140mmHg
  • diastolinen verenpaine toistuvasti > 90 mmHg tai oireita korkeasta verenpaineesta
• SpO2 < 93 % HI, ei keuhkoahtaumatautia taustalla

Kotisairaanhoito

Checklist: Vajaatoimintapotilas kotihoidossa

Vointi

• Tarkista, ovatko potilaan vointi ja suorituskyky ennallaan. Kirjaa muutokset. Huomioi poikkeava lisärasitus ja siitä toipuminen.
• Pystyykö potilas nukkumaan makuullaan? Yöllinen hapennälkä. Huono unen laatu. Onko potilaalla hengenahdistusta levossa tai rasituksessa? 
• Onko ruokahalu ennallaan? Ruokailujen säännöllisyys. Nopea täyttymisen tunne ruokaillessa. 
• Terveelliset elämäntavat (ylipainon välttäminen, tupakoinnin lopettaminen, alkoholinkäytön vähentäminen, tervellinen ruokavalio).
• Arkielämää haittaava huimaus.

Mittaukset

• Onko paino pysynyt tasaisena?

• Onko turvotuksia? Painon nousu, lääkityksen tarkistaminen. Onko omahoito-ohjeita lääkityksen säätöön.
• Tukisukkien / sidosten käyttö ja arvioiminen
• Painon lasku. Onko nesteenpoistumaa liikaa, kuivuminen, tarvittaessa lääkityksen tarkistaminen.

• Huomioi muutokset sykkeessä ja verenpaineessa. Verenpaineet saattavat olla matalat lääkitykseen liittyen. Tämä ei yleensä ole vaarallista. 
• Mikäli potilaalla on nesterajoitus, tarkista, onko potilas noudattanut sitä.
• Verikokeet lääkemuutosten yhteydessä, liitännäissairaudet huomioiden.

Lääkehoito

• Tarkista, että lääkehoito toteutuu suunnitellusti

• tarkista lääkitys viimeisimmästä epikriisistä

• Tarvitseeko potilas ylimääräistä diureettia?

• tarvittaessa kysy ohjeistus lääkäriltä

• Influenssa ja pneumokokkirokotteet suositeltavia.

Vajaatoiminnan pahenemisen merkkejä

• Potilaalla on hengenahdistusta tai se on pahentunut aikaisemmasta
• Turvotuksia on jaloissa ja/tai vatsalla
• Paino on noussut merkittävästi lyhyessä ajassa. Painon nousu 2-3 kg kolmessa vuorokaudessa tai 5 kg viikossa.
• Potilas on uupuneempi kuin tavallisesti
• Verenpaineet ovat merkittävästi nousseet tai laskeneet
• Syke on tavallista nopeampi, yli 90/min