Munuaiset

Nefropatian seulonta ja hoito

Seulonta

• Diabeteksen munuaistaudin merkkejä ovat jatkuva albuminuria ja/tai alentunut glomerulusten suodatusnopeus (glomerular filtration rate, GFR)
• Sekä albuminurian ilmaantuminen että GFR:n lasku alle 60 ml/min/1.73m2 ennustavat suurentunutta kardiovaskulaaritapahtumien ja kuoleman vaaraa. Riski kasvaa albuminurian lisääntymisen ja GFR:n laskun myötä
• Albumiinin eritys virtsaan tulee tutkia diabeteksen diagnoosivaiheessa akuutin hyperglykemian korjaannuttua, sekä seuloa vuosittain diabeteksen kestettyä 5 vuotta
• Aamun kertanäytteestä mitattu virtsan albumiini-kreatiniinisuhde (U-AlbKre) on suositeltavin seulontamenetelmä. Varsinkin iäkkäiltä voidaan saada vääriä positiivisia tuloksia, kun kreatiniinin eritys iän myötä vähenee.
• Koska albumiinin eritys vaihtelee päivittäin ja koska sitä voivat lisätä virtsatieinfektio, akuutti kuumetauti, fyysinen rasitus, kuukautiset ja sydämen vajaatoiminta, pitäisi albuminuriadiagnoosin perustua kahteen positiiviseen löydökseen kolmessa 3 - 6 kuukauden aikana tehdyssä tutkimuksessa
• U-AlbKre-määritystä suositellaan yksinkertaisuutensa vuoksi käytettäväksi myös albuminurian määrän seurannassa. Tarkemman arvion albuminurian määrästä saa ajastetulla yökeräyksellä (cU-Alb). Vuorokausivirtsan proteiinin määritys (dU-Prot) huomioi myös virtsaan erittyvät muut proteiinit kuin albumiinin.

Arvio glomerulusten suodatusnopeudesta (estimated glomerular filtration rate, eGFR) tulee määrittää vuosittain. Kroonisen munuaistaudin luokittelu on esitetty taulukossa 2.

Ehkäisy ja hoito

Munuaistaudin ehkäisyssä ja hoidossa tärkeää on kohonneen verenpaineen hoito, hyvä glukoositasapaino ja tupakoimattomuus.

Diabeteksen munuaistauti (Käypä hoito)

Hyperglykemian hoito

• Keskeistä on hyvän glukoositasapainon ylläpito
• Hyvä hoitotasapaino vähentää albuminurian ilmaantumista
• Diabeteksen munuaistautia sairastavien kohdalla voidaan tavoitella samaa HbA1c-tasoa kuin muillakin diabeetikoilla, ellei ole vakavia hypoglykemioita

Verenpaineen hoito

• ACE:n estäjät ja angiotensiinireseptorin (ATR) salpaajat ovat ensisijaisia lääkkeitä, koska ne verenpaineen laskemisen ohella vähentävät albuminuriaa ja hidastavat munuaisten toiminnan heikkenemistä. Lääkehoito hyödyttää kaikissa diabeteksen munuaistaudin vaiheissa.
• Verenpainetavoite on < 130/80 mmHg

Rasva-aineenvaihdunnan häiriön hoito

• Insuliinipuutosdiabeteksen Käypä hoito -suositus toteaa, että mikäli diabetekseen liittyy mikroalbuminuria, tulisi pyrkiä LDL-kolesterolin tasoon < 1,8 mmol/l tai 50 %:n vähenemään lähtötasosta
• Kansainvälinen munuaispotilaiden hoitosuositus KDIGO suosittelee, että kaikkia kroonista munuaistautia sairastavia tulisi hoitaa statiineilla (tai statiinin ja etsetimibin yhdistelmällä) riippumatta LDL-kolesterolin tasosta.

Kun albuminuria on todettu:

• Tehostetaan hoitoa kaikkien riskitekijöiden osaltaAloitetaan ACE-estäjä tai ATR-salpaaja (vaikka verenpaine olisi normaali)
• •Albuminuria voi hävitä tehostetulla hoidolla
• Vaste tehostetulle hoidolle varmistetaan 3-6 kuukauden kuluessa
• Kun potilaalla on todettu albuminuria ja/tai alentunut eGFR, tulee albuminurian määrää ja eGFR:a seurata säännöllisesti. Seurannan tiheys riippuu munuaistaudin etenemisnopeudesta ja vaikeudesta, mutta se on tarpeen vähintään kerran vuodessa.

Milloin nefropatiapotilas erikoissairaanhoitoon

Kiireellinen hoito

• Akuutti munuaisvaurio
  • Munuaisten toiminta heikkenee tuntien tai päivien kuluessa johtaen kuona-aineiden kertymiseen sekä neste-, suola- ja happo-emästasapainon järkkymiseen
  • Epäile, mikäli kreatiniinin nousu > 50 % perustasostaan 1-7 vrk:n kuluessa (tai koholla, jos aiemmin normaali) ja/tai mikäli virtsamäärä on vähentynyt

Kiireetön hoito

Lähettävän tahon perehtyneisyys diabeteksen munuaistaudin hoitoon ratkaisee lähettämisen tarpeen ja ajankohdan. Alla lueteltujen tekijöiden olemassaolosta huolimatta voi olla perusteltua pidättäytyä konsultaatiosta, jos siitä ei ole odotettavissa hyötyä potilaan liitännäissairaudet ja muut tekijät huomioiden (esim. hoitomyöntyvyys).

• Tehostetusta hoidosta huolimatta albuminuria lisääntyy selvästi
  • Viimeistään siinä vaiheessa, kun albuminuria on nefroositasoista (yli 3 g/vrk, vastaa U- Albkre yli 180 mg/mmol)
• Etenevä munuaistauti
  • Viimeistään, kun eGFR laskee alle 30 ml/min/1.73m2
• Munuaistaudin diagnoosi on epäselvä
  • Albuminuria, mutta ei retinopatiaa tai neuropatiaa
  • Albuminuria ennen kuin diabeteksen puhkeamisesta on kulunut 5 vuotta
  • Samanaikainen hematuria ja albuminuria (erityisesti uusina löydöksinä; hematuria on melko tavallinen löydös diabeettisessa nefropatiassa)
  • Makroskooppinen hematuria (urologiset jatkotutkimukset aiheellisia)
• Lääkehoidollinen ongelma (esim. hankalahoitoisen verenpainetaudin tai runsaiden turvotusten hoito)
• Munuaistautiin liittyvä oireinen anemia (Hb alle 100 g/l), kun sekä raudanpuute (ferrit < 100ug/l tai transferriinin saturaatioaste alle 20%) että B12-vitamiinin ja folaatin puute on poissuljettu ja hoidettu
• Munuaistautiin liittyvä elektrolyytti- tai nestetasapainon häiriö, kuten vaikea hyperkalemia (K yli 5,5 mmol/l toistuvasti) tai selvä hyperfosfatemia (Pi yli 1,7 mmol/l)

Jatkuvaan nefrologian erikoisalan seurantaan kuuluvat potilaat

Etenevä tai vaikea-asteinen (GFR< 30 ml/min) munuaistauti, ns. predialyysivaihe

• Kroonisen munuaistaudin hoidon optimointi (renaalisen anemian, hyperfosfatemian, sekundaarisen hyperparatyreoosin ja metabolisen asidoosin hoito)
• Dialyysihoidon ja munuaissiirron/kombinoidun haima-munuaissiirron valmistelu

Diabeteksen hoitovastuu diabeteksen hoitoon erikoistuneessa yksikössä, jossa käyntejä tarpeen mukaan. Munuaispoliklinikkakäyntien yhteydessä mahdollisuus Tays Keskussairaalan tai Tays Valkeakosken diabeteshoitajan konsultaatioon.

eGFR >30 ml/min: käynti munuaispoliklinikalla 4-12 kuukauden välein

GFR 15-30 ml/min: käynti munuaispoliklinikalla 3-6 kuukauden välein

eGFR <15 ml/min: käynti munuaispoliklinikalla 1-3 kuukauden välein.

Peritoneaali- tai hemodialyysihoidossa käyvät potilaat (Tays
Keskussairaala ja alueen satelliittihemodialyysiyksiköt: Tays Valkeakoski, Tays Sastamala, Mäntänvuoren terveys, Jokilaakson sairaala, Virtain terveyskeskus, Hämeenkyrön terveyskeskus)

• Diabeteksen ja diabetekseen liittyvien ongelmien hoito tapahtuu pääsääntöisesti erikoissairaanhoidossa
• Satelliittiyksiköissä käyvien hemodialyysipotilaiden diabeteksen hoidossa hyödynnetään sähköisen asioinnin, etävastaanottojen ja -konsultaatioiden sekä alue-nefrologin palveluja

Munuaistaudin ns. konservatiivinen hoito (lääkehoito, ei dialyysihoitoa)

Tapauskohtaisesti käyntejä munuaispoliklinikalla, diabeteksen hoitoon perehtyneessä yksikössä, perusterveydenhuollossa tai kotihoidon lääkärin vastaanotolla.

Munuaissiirron saaneet potilaat

• Ensimmäisen siirron jälkeisen vuoden ajan potilaat käyvät Taysin munuaispoliklinikalla 2-8 viikon välein. Diabeteksen ja muiden diabetekseen liittyvien ongelmien hoito tapahtuu erikoissairaanhoidossa. Käyntien yhteydessä mahdollisuus Taysin diabeteshoitajan konsultaatioon ja tarvittaessa endokrinologin konsultaatioon.
• Ensimmäisen siirron jälkeisen vuoden jälkeen potilaan tilanteen vakiinnuttua kontrollikäynnit munuaispoliklinikalla harvenevat (2-4 kertaa vuodessa). Diabeteksen hoito voidaan toteuttaa tapauskohtaisesti joko erikoissairaanhoidossa tai muussa diabeteksen hoitoon perehtyneessä yksikössä.

Munuaiskeskuksen poliklinikka, Tays Keskussairaala

Pirkanmaan munuais- ja maksayhdistys

HUS, Meilahden kolmiosairaala, Osasto 5B ja Elinsiirtotoimisto (mailto: elinsiirtotoimisto@hus.fi)