Elämän loppuvaiheen ennakoiva hoitosuunnitelma

Pitkälle edennyttä ja kuolemaan johtavaa tai henkeä uhkaavaa sairautta sairastavalla tulisi olla elämän loppuvaiheen ennakoiva hoitosuunnitelma (Advance Care Planning, ACP). Tähän sisältyvät keskustelut potilaan toiveista, peloista ja tarpeista sekä hoidon linjauksista, rajauksista ja toteutuksesta. Suunnitelma tehdään yhdessä ammattilaisten, potilaan ja potilaan suostumuksella läheisten kanssa.

Hoitava lääkäri aloittaa ennakoiva hoitosuunnitelman teon jo pitkälle edenneen sairauden hoidon rinnalla. Palliatiivisia toimijoita on usein hyvä konsultoida jo varhain (palliatiiviselle poliklinikalle lähettäminen, yhteisvastaanotot ja konsultaatiot). Suunnitelmaa päivitetään potilaan tilanteen muuttuessa ja sairauden edetessä. Palliatiivisen hoitolinjan myötä laaditaan tarkennettu Ennakoiva hoitosuunnitelma palliatiivisessa hoidossa ja kuoleman lähestyessä saattohoitosuunnitelma.

Suunnitelma

Kirjataan sairauskertomukseen ja lisätään toimenpidekoodi WPA10. 

Potilaan (läheisen) käsitykset, toiveet ja pelot

Suhtautuminen vakavaan sairauteen ja hoitomahdollisuuksiin

Potilaalle tärkeät seikat ja toiveet

Tilanteet, joissa ei toivoisi elämäänsä lääketieteen keinoin pitkitettävän (hoitotahto)

Potilaan nimeämät läheiset tai muut mahdolliset edustajat

Pelot ja huolet nyt ja elämän loppuvaiheessa

Hoidon tavoitteet

Potilaalle tärkeät hoidon tavoitteet nyt ja tulevaisuudessa

Lääketieteellisesti mahdolliset hoidon tavoitteet

Oirehoidon sekä psykososiaalisen tuen tarpeet

Läheisten tuen tarpeet

Hoidon rajaukset, mikäli ajankohtaisia. Hoitolinja.

Katso: Hoitolinjaukset ja hoidon rajaukset

Ennakoiva hoidon suunnittelu

Hoidosta vastaava taho. Sairauskohtaisen hoidon jatkuessa hoidon päävastuu on sairautta hoitavalla taholla

Konsultaatioväylät ja yhteystiedot palliatiivisiin toimijoihin

Ennakoiva suunnitelma elämän loppuvaiheen hoitopaikasta (koti, osasto, hoiva-asuminen)

Suunnitelma oirehoidosta nyt ja tulevaisuudessa

Suunnitelma pahenemisvaiheen varalle (esim. sydän- ja keuhkosairaudet). Sairauskohtaisten hoitojen käyttö, oirehoidot ja ennakoiva suunnitelma, jos pahenemisvaihe johtaa saattohoitoon

Psykososiaalisen ja eksistentiaalisen tuen järjestäminen 

Suunnitelma tarkentuu Palliatiivisen hoitolinjan (Z51.5) asettamisen myötä (Ennakoiva hoitosuunnitelma palliatiivisessa hoidossa)

Lisätietoa:

Lehto Juho, Marjamäki Elisa, Saarto Tiina: Elämän loppuvaiheen ennakoiva hoitosuunnitelma, Lääketieteellinen Aikakauskirja Duodecim 2019; 135(4): 335-42