Päihdeasiakkaan hoidon suunnittelu

Terveys- ja hoitosuunnitelma 

Terveys- ja hoitosuunnitelma (tehosu) on tarkoitettu potilaan hoidon kokonaisvaltaiseen koordinointiin ja suunnitteluun sekä tukemaan hoidon jatkuvuutta. Terveydenhuoltolaki ohjaa laatimaan tarvittaessa terveys- ja hoitosuunnitelman potilaan hoidon tueksi. Suunnitelman laativat potilas ja terveydenhuollon ammattihenkilö yhdessä. Potilaan täyttämä esitietolomake helpottaa suunnitelman luomista ja muokkaamista. Esitietolomake terveys- ja hoitosuunnitelmaa varten (avautuu vain Pirkanmaan hyvinvointialueen henkilöstölle).

Terveys- ja hoitosuunnitelmassa määritellään tarpeet ja tavoitteet hoidolle, suunnitellut keinot tavoitteiden saavuttamiseksi sekä jatkoseuranta, kuten laboratorioseurannat ja kontrollikäynnit. Terveys- ja hoitosuunnitelmaan koostetaan potilaan kokonaistilanteen kannalta merkittävät huomiot muista dokumenteista, joihin tarvittaessa voidaan viitata lisätietojen saamiseksi. Tällaisia dokumentteja ovat esimerkiksi kuntoutus- tai palvelusuunnitelma ja päihdepalvelupyyntö. 

Pirkanmaalla on käytössä tehosu-työväline (HoitERA) terveys- ja hoitosuunnitelman luomista ja muokkaamista varten. Suunnitelma tallentuu Kantaan, mikä mahdollistaa potilaan hoidossa mukana olevien sosiaali- ja terveysalan ammattilaisten yhteistyön ja tiedon siirtymisen. Potilas näkee terveys- ja hoitosuunnitelmansa OmaKannasta. Tehosu-työväline on kuvattu Innokylään.

Erityisesti päihdepotilaan kohdalla huomioitavaa

Päihdepotilaan osalta tehosun sairaus- ja taustatietoluettelo huomioi toistaiseksi ainoastaan alkoholin suurkulutuksen. Opiaattien päihdekäytön seurantasuosituksia tullaan selvittämään. (Tilanne syksyllä 2023.)  Päihde- ja riippuvuuspotilaan kohdalla terveys- ja hoitosuunnitelma suositellaan tehtäväksi mahdollisuuksien mukaan monialaisessa yhteistyössä, sillä päihde- ja riippuvuusongelmiin liittyy usein muun muassa taloudellisia haasteita. Myös kuntoutus, vertaistuki ja läheisten rooli on oleellista huomioida heti hoidon alusta alkaen. 

Potilaan tavoitteet hoidolle voivat olla epärealistisia tai ristiriidassa terveydenhuollon hoitosuositusten kanssa. On kuitenkin tärkeää valita hoidolle sellainen tavoite, johon potilas itse haluaa apua ja on valmis sitoutumaan. Tavoitteen tulisi olla selkeä ja realistinen ja sisältää konkreettisia keinoja sen saavuttamiseksi.  Päihteettömyys on harvoin potilaiden ensisijainen tavoite. Liian kunnianhimoinen tavoite voi saada potilaan kokemaan epäonnistumista ja heikentää hoitoon sitoutumista. 

Päihdepotilaan hoitoon sitoutuminen ja motivaatio ovat usein vaihtelevaa, mikä on tärkeää huomioida terveys- ja hoitosuunnitelmassa. Suunnitelmassa on hyvä korostaa niitä asioita, jotka jo sujuvat. On kirjattava selkeästi, minne potilas voi ottaa yhteyttä, jos tavoitteiden saavuttamisessa on haasteita tai vointi muuttuu, sekä miten ja missä hoito etenee, jos hoitosuunnitelmaan sitoutuminen ei onnistu. 

Suunnitelmaan on hyvä kirjata potilaalle tarjotut kolmannen sektorin palvelut, aikaisemmin käytetyt hoitokeinot sekä potilaan ajatukset mahdollisten hoitokeinojen hyödyistä. Terveys- ja hoitosuunnitelmaa päivitetään potilaan voinnin tai hoitoon sitoutumisen muuttuessa. Tällöin asetetaan uudelleen tavoitteet ja määritetään keinot sekä seuranta niiden mukaiseksi.

Minun tiimini -toimintamalli

Minun tiimini -toimintamallin mukainen työskentely sopii päihdeasiakkaalle, joka hyötyy useiden palvelujen yhteensovittamisesta. Päihdehoitoa ja -palveluita tuotetaan sekä terveydenhuollon että sosiaalihuollon palveluina ja suunnitelmaa voidaan täydentää 3. sektorin toiminnoilla ja kunnan palveluilla. 

Systeemisessä Minun tiimini -yhteistyössä hahmotetaan päihdeasiakkaan kokonaistilanne, johon voi liittyä myös mielenterveysongelmia, elämänhallinnan haasteita tai liitännäissairauksia. Palvelujen ja hoidon kokonaisuus määritellään tämän kokonaistilanteen perusteella. Erityistä Minun tiimissäni on asiakkaan osallisuus omien palvelujensa suunnittelussa. Asiakkaan Minun tiimini -suunnitelmaan kirjataan konkreettinen ja realistinen etenemissuunnitelma, vastuuhenkilöt sekä tapa, jolla suunnitelmaa seurataan.  

Osallistuminen Minun tiimiini edellyttää, että asiakas kykenee diagnoosistaan ja elämäntilanteestaan huolimatta osallistumaan dialogiin ja yhteiseen päätöksentekoon palveluistaan, hoidostaan ja kuntoutuksestaan. Minun tiimini -malli huomioi myös läheiset, joihin asiakkaan päihteidenkäytöllä voi olla vaikutuksia. Läheinen voi myös tuottaa tärkeää tietoa asiakkaan tilanteesta ja osallistua suunnitelman laatimiseen yhteistyössä asiantuntijoiden ja potilaan kanssa. Yhteistyössä on hyvä huomioida, mitkä ovat läheisen voimavarat olla mukana hoidon suunnittelussa ja organisoinnissa. 

Minun tiimini on Pirkanmaan hyvinvointialueelle valittu tapa tehdä monialaista yhteistyötä asiakaslähtöisesti. Tiimi kootaan asiakkaalle siellä, missä tarve tunnistetaan. Yhteistyötä tukevat yhdessä sovitut alueelliset rakenteet, kuten ammattilaisten työajan varaaminen monialaiselle tiimityölle, viestinnän kanavat ja lähijohtaminen. Sen koettuina hyötyinä ovat avoimempi tiedonkulku, selkeämpi vastuunjako ja asioiden hoitamisen helpottuminen kuormittavassa elämäntilanteessa olevalle asiakkaalle sekä hänen läheisilleen.  

Minun tiimini