Jalat

Diabetekseen liittyvät jalkaongelmat (Käypä hoito)

Diabeetikon jalan kliininen tutkiminen ja riskiluokitus

Kliininen tutkimus tulee tehdä vähintään kerran vuodessa, tarvittaessa useammin.

Huomioi aiemmat amputaatiot ja aiemmat jalkahaavat
Tutki jalan rakenne
Tutki jalan suojatunto monofilamentin avulla
Arvioi jalan verenkierto vähintään sykkeiden palpaatiolla
- Suosittelemme yli 50-vuotiaille DM1-potilaille ABI-mittausta 3-5 v. välein
Tarkista jalkineet
Kirjaa löydökset
Arvioi ja kirjaa riskiluokka
Käytä jalkojentutkimuslomaketta (Dehko)

Jalkojen riskiarvio diabetesta sairastaville (Diabetesliitto)

Diabeetikon jalkojen riskiluokitus

Jalan Kliininen tutkiminen ja riskiluokitus, taulukko 4 (Käypä hoito)

Suojatunto tutkitaan monofilamenttitutkimuksella. Verenkierto heikentynyt, jos toinen tai kumpikin jalkaterän syke puuttuu. Perusohjauksella tarkoitetaan diabeetikolle annettavaa jalkojenhoidon ohjausta, joka voidaan toteuttaa myös ryhmäohjauksena. Jalkaterapeutilla tai jalkojenhoitajalla käyntien tarve määritellään yksilöllisesti. (ks. myös näytönaste katsaus Diabeetikoiden jalkojen riskiluokitus A, Käypä hoito).

Terveydenhuollon ammattilaisen (lääkärien, jalkaterapeuttien sekä jalkojen-, terveyden-, sairaan, diabetes-, lähi- ja perushoitajien) tekemät säännölliset jalkojen seulontatutkimukset ovat tärkeitä jalkariskien toteamiseksi.

Riskiryhmän 0-1 potilaille ohjataan diabeteshoitajan toimesta jalkojen perushoito. Heidät ohjataan käymään joko jalkaterapeutilla tai jalkojenhoitajalla (kts erillinen lista toimijoista), joilla voi käydä omakustanteisesti.

Riskiryhmän 2 ja 3 potilaat ohjataan tehostettuun jalkojen hoitoon jalkaterapeuteille, jotka täyttävät vaativan diabeteksen jalkojenhoidon kriteerit (esim. kevennyshoidot, vaativa haavan hoito, hoitokenkä arviot, jalkinearviot, säännöllinen kouluttautuminen ja verkostoituminen haavakeskuksen kanssa).

Perusterveydenhuollon tehtävät

Perusterveydenhuollon toiminnassa korostuvat diabeetikoiden jalkaongelmien

Ehkäisy
Tunnistus
Hoidon varhainen aloittaminen
Hoidon seuranta
Jatkohoitoon ohjaaminen
Jatkohoidon toteuttaminen (yhdessä erikoistason kanssa)
- Diabeettikon jalkojen tutkiminen (Terveysportti)

Diabeetikon jalkojen seulontatutkimus ja riskiluokitus tehdään perusterveydenhuollossa vähintään vuosittain, ellei aiempi jalkaongelma edellytä tiheämpiä tarkastuksia. Jalkojen säännöllisen tutkimisen ohessa ohjataan diabeetikko sitoutumaan jalkojen omahoitoon jalkaongelmien ehkäisemiseksi.

Järjestetään terveydenhuollon ammattilaisen toteuttama riskiluokkien 1 ja 2 potilaiden hoito ja riskiluokan 3 potilaiden jatkoseuranta ja -hoito.

Apuvälineiden hankkiminen ja uusiminen (pohjalliset, erityisjalkineet).

Diabeetikon jalkahaavan ensihoito: hoitokenkä ja kyynärsauvat

Jalkaterapeutin ja jalkojenhoitajan tehtävät perusterveydenhuollossa

Jalkojen perushoito ja riskiluokitus sekä potilaiden ohjaus

Tunnistaa tai epäillä ja ohjata lääkärille jatkohoidon tarvetta ja diagnoosia varten
- Neuropaattinen jalka ja Charcot-tilanne
- Iskemia (ABI-mittaus)
- Infektio (esim kynsi ja iho)
Ohjata lääkärille luokittelua ja arviointia varten haavapotilaat ja järjestää ensihoito (hoitokenkä ja kyynärsauvat)
Tunnistaa kevennys- ja kevenny skenkätarve
Hankkia ja uusia tukipohjalliset ja erityisjalkineet
Valmistaa varvasortoosit
Huolehtia ja järjestää kontrollit säännöllisesti 3-6 kk välein potilaille, joilla riskiluokkaan 3 kuuluvat jalat

Erikoissairaanhoitoon lähettämisen aiheet

Päivystyslähete

Akuutti alaraajaiskemia: hoitopaikka, jossa verisuonikirurgian päivystysvalmius (ACUTA)
Keskivaikea tai vaikea jalkainfektio (haava tai ei haavaa) ja yleisoireita: kirurgian päivystys (ACUTA)

Kiireelliset potilaat 1-7 vuorokautta

Kriittinen iskemia tai iskeeminen haava (sykkeet eivät palpoidu): verisuonikirurgian poliklinikalle
Nopeasti etenevä diabeettinen haava (ei iskemiaa): haavakeskuksen jalkatyöryhmä
Akuutti Charcot'n jalka tai epäily siitä: haavakeskuksen jalkatyöryhmä

Kiireettömät potilaat yli 8 vuorokautta

Diabeetikon jalkahaava, joka ei ole reagoinut konservatiiviseen hoitoon: haavakeskuksen jalkatyöryhmä
- Haava ei ole osoittanut asianmukaisesti hoidettuna (kevennettynä) parantumisen merkkejä kahden viikon kuluessa
Leikkaushoitoa edellyttävät virheasennot (ei haavaa tai haava): haavakeskus, tai samantasoista hoitoa tyypin 1 diabeetikolle tarjoava ortopedian tai plastiikkakirurgian poliklinikka
Kevennyshoidon erityisarvion tarve (esimerkiksi pohjallis- ja jalkinekysymykset): haavakeskuksen jalkatyöryhmä
Krooninen alaraajan osteomyeliitti ilman haavaa: haavakeskus
Etiologialtaan epäselvä jalkahaava: haavakeskus

Keskeiset lähetteeseen kirjattavat tiedot

Jalkaongelma

Kesto ja kehitys, laukaiseva tekijä
Tehdyt tutkimukset ja arvio haavan etiologiasta (mm verenkierto, neuropatia, virheasennot, kuvantaminen ja keskeiset laboratoriokokeet),
Annetut hoidot
Aiemmat jalkahaavat, niiden hoidot, amputaatiot ja muut tehdyt toimenpiteet

Diabetesanamneesi

Diabeteksen kesto, hoito ja hoitotasapaino
Komplikaatiot (neuro-, nefro-, retino- ja angiopatia ja niiden toteamisvuodet)

Muut sairaudet

Keskeiset sairaudet ja komplikaatiot
Riskitekijät (esim rasva-arvot, tupakointi, tunnottomuus)

Nykylääkitys

Diabetes- ja muu lääkitys

Yleistila (status)

Yleistila, pituus, paino, painoindeksi, verenpaine

Alaraajojen tila (Jalkastatus)

Riskiluokka
Haavat ja muut ihomuutokset (kuumotus, punoitus)
Virheasennot
Sykepalpaatio (ja nilkka olkavarsipainesuhde eli ABI-indeksi)
Tunto: monofilamentti ja värinätunto

Digivalokuvat ongelmasta

TAYS Haavakeskuksen lähete- ja konsultaatio-ohjeet
TAYS Haavakeskuksen poliklinikka (potilasryhmät)
Kroonisen haavapotilaan hoitoketju
Terveyskylä Haavatalo

Erikoissairaanhoidon tehtävät

Jalkaterapeutin tehtävät erikoissairaanhoidossa

Neuropaattisten haavojen paikallis- ja kevennyshoito
Kevennys- ja hoitokengän sovitustyöt
Huopakevennysten ja pohjallisten valmistus
Silikoniortoosien teko ja sovitus
Raajaortoosien ja kipsikevennysten organisoint
Painekuormituksen mittaus (staattinen ja dynaaminen)
ABI-ja varvaspainemittaukset
Arvioida tarve lääkinnällisen kuntoutuksen hoitovälineistä (esim. tukipohjalliset, jalkineet)
Jalkatyöryhmätoiminnassa mukana olo ja yhteistyö erikoisalojen välillä
Hoidonohjaus jatkohoitoon perusterveydenhuoltoon

TAYS Haavakeskuksen ja Ihotautien ohjeet koskien kroonisia ihohaavoja

Diabeetikon jalkaongelmien diagnoosit

Diabetesdiagnoosit ovat E10-E14 ja komplikaatioista

.2 on nefropatia
.3 retinopatia,
.4 neuropatia,
.5 angiopatia,
.6 muu komplikaatio,
.7 useita komplikaatioita,
.8 määrittämätön komplikaatio ja
.9 ei komplikaatioita (ICD-10)

Jalkaongelman Dg-koodit

Diabeettinen polyneuropatia (Polyneuropathia diabetica) G63.2
Diabeteksen perifeerinen angiopatia (mikroangiopatia) I79.2
Raajojen valtimoiden ateroskleroosi (makroangiopatia; myös kuolio) I70.2
Alaraajahaava L97
Charcot (Neuroartropathia diabetica) M14.6
Autonominen neuropatia (Neuropathia autonomica) G99.0
Neuropaattinen haava (Ulcus neuropathica) L97
Neuropaattisen jalan luutulehdus (Osteitis cum neuropathia) M86.6
Iskeemisen jalan luutulehdus (Osteitis cum angiopathia) M86.6
Neuropaattisen jalan selluliitti (Cellulitis cum neuropathia) L03.1
Iskeemisen jalan selluliitti (Cellulitis cum angiopathia) L03.1
Kynsivallin tulehdus (Paronychia) L03.0
Kovettuma/känsä (Callositas cutis) L84
Kuivaihoisuus (Xerosis cutis) L85.3
Jalkasilsa (Tinea pedis) B35.3
Virussyylät (Verrucae virales, verruca simplex) B07
Painehaava (Ulcus ex pressione) L89
Neurodermatitis L28
Vaivaisenluu (Hallux valgus) M20.1
Jäykkä isovarvas (Hallux rigidus) M20.2
Vasaravarpaisuus (Digiti malleiformis) M20.4
Lattajalka (Pes planus) M21.4
Korkeakaarinen jalka (Pes cavus) M21.5
Sisäänkasvanut kynsi (Unguis incarnatus) L60.0
Kynsisieni (Tinea unguium) B35.1
Pitkäaikainen sietämätön kipu (Dolor chronicus intractabilis) R52.1
Muu pitkäaikainen kipu (Alius dolor chronicus) R52.2
Jalkapohjan kalvojänteen tulehdus (Fascitis plantaris) M72.2
Jalkaterän tai jalkaterän ja nilkan hankinnainen puuttuminen (Diagnoosiin sisältyy
yhden tai useamman varpaan hankinnainen puuttuminen) Z89.4
Alaraajan hankinnainen puuttuminen polvesta tai alempaa Z89.5
Alaraajan hankinnainen puuttuminen polven yläpuolelta Z89.6
Kummankin alaraajan tai alaraajan osan hankinnainen puuttuminen Z89.7
Vulnus digiti/digitorum sine lesione unguis S91.1
Varpaan tai varpaiden haava ja kynsivamma S91.2
Jalkaterän muun osan haava S91.7
Kantaluun murtuma S92.0
Telaluun murtuma S92.1
Jalkapöydänluun murtuma S92.3
Isovarpaan murtuma S92.4