Haavan kirurginen hoito

Haavan puhdistusleikkaus

Kroonisen haavan akuutti tulehdus voi haava syntyperästä riippumatta vaatia päivystyksellistä haavan puhdistusleikkausta. Tyypillisiä päivystysrevision aiheita ovat infektoituneet painehaavat ja diabeetikon jalkahaavat.

Haavainfektion diagnoosi on kliininen. Infektion oireita ovat punoitus haavan ympärillä, ihon kuumotus, lisääntynyt kipu, lisääntynyt eritys sekä nekroottinen/märkäinen kate haavan pinnalla. Potilaalla voi olla yleisoireita, kuumetta, sekä tulehdusarvojen nousua. Tulehdusarvojen nousu ei aina korreloi tulehduksen vaikeusasteeseen, esimerkiksi vaikeassa diabeettisessa jalkainfektiossa CRP voi olla petollisen matala.

Kun kyseessä on yleisoireinen haavainfektio, tulee potilas lähettää päivystyksellisesti sairaalaan hoitoa varten. Lievemmät haavainfektiot voidaan yleensä hoitaa paikallishoidon tehostamisella ja tarvittaessa systeemisellä suun kautta otettavalla antibiootilla. Haavainfektion yhteydessä tulee ottaa bakteeriviljelynäyte.

Diabeetikon jalkainfektion vaikeusasteen määrittely

Raajaa uhkaava infektio

• syvä haava (nivel/jänne paljaana)
• pinnallinen haava iskeemisessä jalassa
• laaja selluliitti
• lymfangiitti
• systeemisen infektion merkit
• usein sekabakteeri-infektio

Ei raajaa uhkaava infektio

• pinnalliset haavat
• vähäinen selluliitti
• ei iskemiaa
• yleensä gram-positiivisia bakteereja

Ihonsiirre

Ihonsiirrettä voidaan käyttää laajan kroonisen haavan peittämiseen silloin, kun haava ei ilman ihonsiirrettä parane, tai paraneminen vie huomattavan kauan. Vapaata ihonsiirrettä ei yleensä voida käyttää alueilla, joihin kohdistuu painetta ja mekaanista rasitusta, kuten jalkapohjassa tai lantion alueen painehaavoissa. Ihonsiirre vaatii tarttuakseen hyvän, vitaalin pohjan. Myös haavan aiheuttaja täytyy hoitaa kuntoon ennen ihonsiirteen tekemistä, sillä muuten sen kestävyys on vaatimatonta (esim. turvotusten hoito laskimoperäisessä säärihaavassa).

Ihonsiirre otetaan yleensä n. 0,2-0,3 mm paksuna reiden antero-lateraalipuolelta. Ihonsiirre tarttuu pohjaansa 1-2 päivässä, ja sen kiinnittämiseen käytettävät hakaset voidaan poistaa 5. päivänä leikkauksen jälkeen. Haava on lopullisesti ummessa 2 viikon kuluttua leikkauksesta suotuisassa tapauksessa. Ihonsiirteen ottokohdan hoitona käytetään polyuretaanikalvoa, vaahtolevyä tai puoliläpäisevää haavasidosta. Ottokohta paranee normaalisti 10-14 päivän kuluessa umpeen. Leikkaava yksikkö antaa sekä ihonsiirrealuetta että ihonottokohtaa koskien kirjalliset jatkohoito-ohjeet.

Haavan korjausleikkaus kielekkeellä

Syvien, vaikeiden kroonisten haavojen hoidossa voidaan käyttää verisuonitettuja kielekkeitä silloin, kun haavan paraneminen konservatiivisin keinoin ei ole mahdollista, tai vapaata ihonsiirrettä ei voida käyttää. Kieleke voidaan tehdä paikallisena kielekkeenä, jolloin kielekkeen verenkierto tulee haavan välittömästä läheisyydestä, tai mikrovaskulaarisena kielekkeenä, jolloin kielekkeen verisuonet liitetään haavan lähistöllä vastaanottaviin suoniin.

Tyypillisesti kielekkeitä käytetään kroonisen haavan hoidossa painehaavaleikkauksissa, sekä säären alaosan, nilkan ja jalkaterän alueen vaikeissa, syvissä kudospuutoksissa. Kielekeleikkaus voidaan tarvittaessa yhdistää verisuonikirurgisen ohitusleikkauksen kanssa. Usein näissä tapauksissa leikkaus tehdään raajan pelastamiseksi amputaatiolta. Kielekeleikkauksen jatkohoito vaihtelee sijainnin ja käytetyn menetelmän suhteen, ja leikkaava yksikkö antaa jatkohoidosta kirjalliset ohjeet.

Painehaavaleikkaus

Painehaavan leikkaus on aiheellinen, kun haava ei parane asianmukaisista apuvälineistä, hyvästä ravitsemustilasta ja paikallishoidosta huolimatta. Leikkaus vaatii potilaan sitoutumista hoitoon ja jatkohoito-ohjeiden noudattamista, mukaan lukien leikkauksen jälkeinen pitkä vuodelepo ja istumakielto. Leikkauksessa käytetään paikallisia verisuonitettuja kielekkeitä, kuten gluteus maximus-lihasta, tensor fascia latae- lihasta, tai biceps-lihasta, sekä niihin liittyvää iho-subcutis-kielekettä.

Painehaavaleikkauksen jälkeen leikkausalueelle ei saa kohdistua painetta 4-6 viikon aikana. Dreenejä pidetään yleensä 1-2 viikkoa riippuen erityksestä. Antibioottihoito määrätään tilannekohtaisesti, ja sitä jatketaan tarvittaessa jopa useamman viikon ajan. Leikatuista painehaavoista uusiutuu jopa 70%.

Amputaatio

Amputaatio kroonisen alaraajahaavan vuoksi on potilaan toimintakykyyn ja elämänlaatuun negatiivisesti vaikuttava toimenpide, jota korkeatasoisella hoidolla ja ennaltaehkäisevillä keinoilla pyritään välttämään. Diabeetikon sääri- tai reisitason amputaatioon liittyy myös korkea ennenaikaisen kuoleman riski.

Jalkaterän alueen amputaatio diabeetikolla on yleinen toimenpide, joka on teknisesti helppo suorittaa. Haavan paraneminen on kuitenkin huonontuneen verenkierron vuoksi hitaampaa kuin terveellä potilaalla, mikä pitää huomioida pidempänä varaamattomuutena. Varaamattomuus 2 viikon ajan toimenpiteestä on suositeltavaa kaikilla potilailla varvasamputaation jälkeen, ja tarvittaessa varaamattomuutta voidaan jatkaa pidempään. Varaamattomuus voidaan toteuttaa pyörätuolilla tai kyynärsauvoilla ns. etukevennetyn hoitojalkineen avulla, riippuen potilaan toimintakyvystä.

Sääri- tai reisitason amputaatio alentaa merkittävästi potilaan toimintakykyä varsinkin, jos protetisaatiota ei saada jostain syystä toteutettua. Taysin haavakeskuksessa sääri- tai reisitason amputaation tekemisestä päätetään kahden erikoislääkärin yhteisen harkinnan jälkeen, ja potilaan verenkierto tulee olla arvioitu verisuonikirurgin toimesta.

Sääriamputaatio tehdään potilaille, joilla tavoitellaan liikuntakykyä proteesin avulla. Vuodepotilaille reisiamputaatio on järkevämpi, koska se paranee yleensä huomattavasti sääriamputaatiota paremmin, eikä polveen helposti vuodepotilaalla kehittyvä fleksiokontraktuura aiheuta ongelmia. Sääriamputaatio on teknisesti vaikea toimenpide. Luun ympärille tulee saada riittävästi suojaavaa kudosta esim. käyttämällä posteriorista iho-lihasläppää. Amputaatiohaavan paranemisen jälkeen potilas ohjataan apuvälineyksikköön, jossa proteesin hankinta käynnistyy. Toimintakyvyn kannalta on tärkeää huomioida polvinivelen liikelaajuuksien säilyminen jo amputaation jälkeisinä päivinä ja viikkoina. Jos sääriamputaatio ei ole teknisesti mahdollinen esim. haavan sijainnin vuoksi, mutta potilaan toimintakyky halutaan ylläpitää proteesin avulla, voidaan harkita polvinivelen exartikulaatiota.