Malaria, ohje ammattilaisille

Malarian diagnostiikka ja hoito päivystysalueella

Ohje päivitetty 18.9.2024

Malariaa esiintyy laajalti subtrooppisella ja trooppisella alueella maailmassa. Malarian aiheuttaa Plasmodium-sukuun kuuluva alkueläin, joka tarttuu malariaa kantavasta ihmisestä toiseen hyttysenpiston välityksellä. Se kulkeutuu hyttysenpiston jälkeen maksaan ja sieltä edelleen veren punasoluihin.

Viisi plasmodilajia pystyy aiheuttamaan ihmiselle malarian: P.falciparum, P.vivax, P.ovale, P.malariae ja P.knowlesii. Itämisaika tartunnasta on Falciparum-malariassa vähintään viikko, yleensä 2–4 viikkoa, ani harvoin useita kuukausia. Suuren ilmaantuvuuden alueelta muuttaneella henkilöllä voi olla subkliininen malaria, joka voi pienellä osalla manifestoitua oireisena tautina immuniteetin hiipuessa. Oireisen malarian ilmaantuminen on tavallisinta kolmen kuukauden sisällä maahanmuutosta, mutta oireeton kausi voi kestää vuosiakin. P.knowlesii-infektion itämisaika on 9 - 12 vuorokautta. Muiden plasmodium-lajien itämisaika tartunnasta on vähintään 2–4 viikkoa, yleensä useita kuukausia (jopa vuosia). Vivax- ja ovale-plasmodit voivat aiheuttaa toistuvia malariakuumeita, ellei maksasoluissa piileviä muotoja ole eliminoitu varsinaisen malarian hoidon jälkeen annettavalla erillisellä primakiinihoidolla.

Vaarallisimman malarian aiheuttaa P.falciparum ja P.knowlesii. Ne voivat infektoida kaiken ikäisiä punasoluja, jolloin parasitemiaprosentti voi nousta hyvin korkeaksi (5–20 %). Malarian komplikaatioita ovat mm. aivomalaria, sokki, munuaisten vajaatoiminta, keuhkoödeema, ARDS ja DIC. Yli kahden prosentin parasitemiaan voi liittyä komplikaatioita ja yli kymmenen prosentin parasitemia on aina henkeä uhkaava. Malaria on erityisen vaarallinen tauti raskaana oleville, lapsille ja henkilöille, joilla ei ole toimivaa pernaa.

Suomessa todetaan 20–40 malariatapausta vuosittain, joista valtaosa on Saharan eteläpuoleisen Afrikan alueelta saatuja Falciparum-malarioita. Malaria voi puhjeta myös niille, jotka ovat saaneet estolääkitystä.

Epäily

• Epäile malariaa, jos kuumepotilas on kotoisin tai on matkustanut malaria-alueelle, vaikka käytössä olisi ollut asianmukainen estolääkitys.
• Katso malaria-alueet esim. Matkailijan terveysoppaasta (thl.fi tai terveysportti.fi) tai Fit for Travel -sivustolta.
• Ota huolellinen oleskelu- ja matkustusanamneesi.

Oireet

• Tärkein oire on kuume, joka on usein horkkamaista. Noin puolessa tapauksista kuume on jaksottaista 2–3 päivän välein.
• Muita oireita voivat olla päänsärky, lihaskivut, vatsakivut ja ripuli.

Diagnoosi

• Malariaplasmodit (B-Plas-O, 2315)
• Laboratoriossa tehdään tästä pyynnöstä nukleiinihappo-osoitus (LAMP). Tämä testi vastataan myös päivystysaikoina. Tulos valmistuu muutaman tunnin sisällä laboratorioon saapumisesta.
• Jos LAMP-testi on positiivinen, näytteestä tehdään myös P. falciparumin ja muut lajit erotteleva pikatesti. Lisäksi tehdään päiväaikaan sivelyvalmiste, joka mikroskopoidaan parasitemia-asteen määrittelemiseksi. Näiden lisäksi näyte vielä lähetetään HUS:n parasitologialle varmistusta ja lajityypitystä varten.
• LAMP-testi on herkkä osoittamaan malarian. Jos kuitenkin epäily on hyvin vahva ja ensimmäinen näyte on negatiivinen, ota kolme näytettä lisää 6-12 h välein. Näyte tulisi ottaa mieluiten kuumepiikin yhteydessä.
• Pääosalla potilaista (ja erityisesti pienen ennakkotodennäköisyyden potilailla) yksi negatiivinen LAMP-testi riittää poissulkemaan malarian.

Hoito

• Konsultoi infektiolääkäriä positiivisen malariavastauksen tultua. Sovi lääkehoidosta ja hoitopaikasta.
• Hyväkuntoinen malariapotilas sijoitetaan ensisijaisesti INFV-osastolle.
• Koska plasmodilajin tyypitys varmistuu vasta useamman vuorokauden kuluttua, aloitetaan aina Falciparum-malariaan tehoava hoito.
• Malarian hoidossa käytetään ensisijaisesti artemisiini-johdannaisia: parenteraalinen artesunaatti (Artesun®) tai suun kautta annosteltava artemeetterin ja lumefantriinin yhdistelmä (Riamet®). Nämä ovat turvallisia myös raskaana oleville (kuten myös klindamysiini, klorokiini ja meflokiini).
• Aloita lääkehoito välittömästi Acutassa ennen potilaan siirtämistä vuodeosastolle!
• Lääkkeiden tilaus ja toimitus:
  • Sairaala-apteekin aukioloaikana arkisin kello 8.00–16.00
    • OSTilla
    • Soita sairaala-apteekkiin (puhelin 03 3116 6391) ja ilmoita lääkkeiden välittömästä tarpeesta.
    • Tablettilääkkeet voidaan toimittaa putkipostilla.
    • Acutan työntekijä hakee injektiolääkkeet.
  • Sairaala-apteekin ollessa suljettuna
    • Acutan työntekijä hakee malarialääkkeet sairaala-apteekin akuuttivarastosta.
    • Soita ongelmatapauksissa päivystävälle farmaseutille (puh. 050 329 5684).

Parenteraalinen artesunaatti (Artesun®) seuraavissa tilanteissa:

• Vähintään kahden prosentin parasitemia ei-immuuneilla potilailla, jotka eivät ole kotoisin endeemiseltä alueelta
• Noin viiden prosentin parasitemia tai enemmän kenellä tahansa
• Potilas oksentelee
• Yksi tai useampi oire, joka viittaa vakavaan tai komplisoituneeseen malariaan:
  • Neurologiset oireet, uneliaisuus, kouristukset (aivomalaria)
  • Hengitysvaikeudet, keuhkoödeema tai ARDS
  • Oliguria, munuaisten vajaatoiminta
  • Sokki (RR syst < 80 mmHg)
  • DIC, vuototaipumus, ikterus, hemoglobinuria
  • Vakava anemia (Hb < 70 g/l)
  • Hypoglykemia, asidoosi, korkea laktaatti, voimakas hemolyysi

Aloita hoito välittömästi. Hoidon aloituksen jälkeen potilas siirretään teho-osastolle tai sisätautien valvontaosastolle (SVAL). Hoitopaikasta neuvotellaan tehohoitolääkärin kanssa.

Parenteraalinen artesunaatti (Artesun®), annostelu

• Aikuinen: 2,4 mg/kg, alle 20 kg painava lapsi 3 mg/kg i.v.
• Toista annos 12 tunnin ja 24 tunnin kuluttua
• Tämän jälkeen annostelu kerran vuorokaudessa, ellei voida siirtyä suun kautta annosteluun
• Anna parenteraalista artesunaattia korkeintaan kolmen vuorokauden ajan (yhteensä viisi annosta eli 12 mg/kg)
• Lääkeannoksen valmistaminen:
  • lisää lääkepaketissa mukana oleva 5 % natriumbicarbonaatti 1 ml artesunaattilääkepulloon
  • ravista 2–3 minuuttia ja odota, kunnes lääke on liuennut ja neste kirkastunut
  • poista ylimääräinen muodostunut kaasu pullosta kumitulpan läpi asetetun neulan kautta
  • lisää 5 ml fysiologista NaCl-liuosta tai 5 % glukoosiliuosta
  • lääkevalmisteen konsentraatio on suonensisäisessä valmisteessa 10 mg/1 ml injektionestettä
  • ota injektionesteestä tarvittava lääkeannos
  • suonensisäinen injektionopeus on 3–4 ml minuutissa.
• Siirry mahdollisimman nopeasti suun kautta toteutettavaan hoitoon: artemeetteri-lumefantriini 20 mg /120 mg yhdistelmävalmiste (Riamet®). Katso annostelu alla. Anna täysi lääkekuuri riippumatta parenteraalisen artesunaattihoidon kestosta.
• Jos potilas tulee Thaimaan ja Myanmarin tai Kambodzan rajaseuduilta, yhdistä artesunaattiin
  • doksisykliini (ei raskauden aikana eikä alle kahdeksanvuotiaille) 3 mg / kg / vrk jaettuna kahteen annokseen suun kautta tai suonensisäisesti annosteltuna seitsemän vuorokauden ajan
  • klindamysiini (raskauden aikana, alle kahdeksanvuotiaille) aloitusannos 10 mg / kg, sitten 5mg / kg kahdeksan tunnin välein seitsemän vuorokauden ajan

Suun kautta annosteltava lääkehoito:

Edellytys: hyväkuntoinen potilas, alle kahden prosentin parasitemia tai jatkohoito parenteraalisen artesunaattihoidon jälkeen.

Artemeetteri-lumefantriini 20 mg /100 mg yhdistelmävalmiste (Riamet®)

• Annostelu:
  • ruuan tai maidon kanssa
  • kaksi annosta 8 tunnin välein, sitten 12 tunnin välein 3(-5) vrk, yhteensä 6(-10) annosta
• Annokset:
  • Aikuiset ja yli 35 kg lapset: 4 tablettia
  • 25–35 kg: 3 tablettia
  • 15–24 kg: 2 tablettia
  • 5–14 kg: 1 tabletti

Vaihtoehtoisesti

Kiniinihydrokloridi 100 mg (Kinin DAK®)

• Annostelu: 10 mg/kg x 3 vuorokaudessa. Aikuisille yleensä riittää 500–750 mg x 3. Hoidon kesto on 7–10 vuorokautta.

Proguaniili–atovakoni 100 mg / 250 mg yhdistelmävalmiste (Malarone®)

• Annostelu: aikuisille neljä tablettia kerran vuorokaudessa kolmen vuorokauden ajan ruuan kanssa, yli viisi kiloa painaville lapsille painon mukaan.
• Ei raskauden aikana.

Meflokiini 250 mg (Lariam®)

• Annostelu: kokonaisannos 25 mg /kg jaettuna kahteen 6–8 tunnin välein annettuun annokseen.
• Aikuiset: ensin 750–1000 mg ja 6–8 tunnin kuluttua 250–500 mg. 1500 mg:n kokonaisannosta ei tule ylittää.
• Ei Thaimaan ja Myanmarin tai Kambodzan raja-alueilta tulleille (resistenssi).

Liite

Matkailijan taustatietojen kyselykaavake (pdf)