HIV - raskaus, synnytys ja vastasyntynyt

HIV-positiivisen naisen raskauden seuranta, synnytyksen ja vastasyntyneen hoito Taysissa

• Infektiolääkäri
• Obstetrikko
  • HIV-positiivisuus todetaan alkuraskauden aikana
  • "Yllätys-HIV" tai vahva epäily synnyttäjän tai loppuraskauden HIV-infektiota
  • Synnytystapa
  • Erityistilanteet ja synnytyksen käynnistys
  • Synnytyksen jälkeinen hoito
  • Ohje tsidovudiini-infuusiosta
• Pediatri

Äitiysneuvolassa kaikille raskaana oleville tarjotaan mahdollisuutta HIV-testiin alkuraskaudessa. HIV-positiivisuus saatetaan siten todeta raskauden aikana tai äiti voi sairastua HIV-infektioon raskauden aikana. Ilman äidin lääkehoitoa sikiön HIV-tartunnan riski on korkea (15–40 prosenttia). Tartuntariski on suurin synnytyksessä ja loppuraskaudessa ja korreloi äidin virusmäärään synnytyshetkellä. Äidin optimaalisella antiviraalisella lääkityksellä sikiön ja lapsen tartunnan riski laskee alle prosenttiin. Suurimmalla osalla raskaana olevista HIV-positiivisista äideistä infektio on ollut tiedossa ja hoidossa jo ennen raskautta ja raskaudet ovat suunniteltuja.

Infektiolääkäri

Äidin HIV-infektion hoito on infektiolääkärin vastuulla. Nykyään HIV-lääkehoito aloitetaan heti, kun diagnoosi tulee tietoon ja potilas on valmis toteuttamaan säännöllistä lääkehoitoa. Pirkanmaan hyvinvointialueella kaikki HIV-potilaat käyvät Tays keskussairaalan infektiopoliklinikalla säännöllisesti seurannassa, tyypillisesti kuuden kuukauden välein. Raskautta suunniteltaessa käyntiä voidaan aikaistaa suunnitellusta ja raskauden aikana ja synnytyksen jälkeen käyntejä järjestetään tihennetysti. Lääkehoitonsa hyvin toteuttavilla HI-viruskopiomäärä (P-HIV1Nh) pysyy seurannassa yleensä mittaamattomissa (<50 kopiota/ml), jolloin potilas ei ole seksiteitse tartuttava ja raskaus voi alkaa luonnonmukaisesti.

Infektiopoliklinikalla lastenhankintatoiveista ja -suunnitelmista kysytään aktiivisesti ja lääkehoito pyritään optimoimaan jo ennen raskautta siten, että mahdollisen raskauden takia ei tarvitsisi tehdä merkittäviä lääkemuutoksia. Suurin osa käytössä olevista HIV-lääkkeistä on käyttökelpoisia myös raskauden aikana ja lääkitystä jatketaan keskeytyksettä läpi raskauden ja sen jälkeen. Raskautta suunnittelevalle naiselle suositellaan aloitettavaksi myös foolihappolisä 1 mg päivässä, koska jotkut HIV-lääkkeistä vaikuttavat foolihappoaineenvaihduntaan. Raskauden ajaksi järjestetyillä tihennetyillä käynneillä seurataan viruskopiomäärää ja tarvittaessa tehdään myös lääkekohtaisia (esim. proteaasi-inhibiittorit) annosmuutoksia. Kolmannella trimesterillä P-HIV1Nh mitataan kuukausittain, tavoitteena on mittaamattomissa oleva viruskopiomäärä ennen synnytystä. Erityisen tärkeää on kontrolloida virusmäärä raskausviikoilla (34–) 36 synnytystavan suunnittelemiseksi (kts. jäljempänä). Seuraava kontrolli järjestetään infektiopoliklinikalle vähintään kolmen kuukauden sisällä synnytyksestä lääkehoidon toteutumisen varmistamiseksi.

Jos HIV-positiivisuus todetaan raskauden aikana, tilanne arvioidaan infektiopoliklinikalla kiireellisesti tai tarvittaessa päivystyksellisesti. Neuvolassa HIV-positiivisuus yleensä tulee ilmi ensikäynnillä alkuraskaudessa otetusta verikokeesta. Äiti ohjataan kiireellisellä lähetteellä infektiopoliklinikalle. Äitiysneuvolan terveydenhoitajan lähete riittää, mutta yhteydenotto puhelimitse konsultoivaan infektiolääkäriin on suositeltavaa (puhelinnumero 03 3116 9589). Infektiopoliklinikalla arvioidaan HIV-infektion vaihe (CD4 auttajasolut, P-HIV1Nh) ja mahdolliset liitännäissairaudet. Kolmen lääkkeen yhdistelmähoito pyritään aloittamaan heti kun mahdollista. Jos raskauspahoinvointi estää lääkityksen aloituksen, voidaan sitä lykätä toiselle trimesterille edellyttäen, että auttajasolut eivät ole merkittävästi alentuneet. Äidille järjestetään aluksi käyntejä infektiopoliklinikalle tiheästi, noin kahden viikon välein, jolloin käsitellään HIV-infektion tartuntatapoja, taudin kulkua ja lääkehoidon periaatteita, sen hyötyjä ja haittoja. Myös lääketurvakokeita seurataan alkuun 2–4 viikon välein. HIV-kopiomäärää seurataan neljän viikon välein ja tavoitteena on, että se saadaan mittaamattomalle tasolle (<50 kopiota/ml). Raskausviikolla 36 mitataan aina HIV-kopiomäärä synnytystavan suunnittelemiseksi. Uhkaavan ennenaikaisen synnytyksen kohdalla tätä voidaan joutua aientamaan.

Jos äiti ei ole osallistunut alkuraskauden seulontatutkimukseen tai syntyy epäily tartunnasta seulontatutkimuksen jälkeen, tutkitaan HIVAgAb (4814) pikaisesti tai synnytyksen ollessa käynnissä päivystyksellisesti ja konsultoidaan infektiolääkäriä (kts. jäljempänä).

Imettämisestä keskustellaan jo raskauden aikana sekä infektiopoliklinikalla että äitiyspoliklinikalla. Länsimaissa ei imetystä suositella, mutta huonoin vaihtoehto on se, että äiti imettää salaa. Vaikka imettämiseen liittyvä tartuntariski on hyvin pieni, se tulee tuoda keskustelussa esiin. Äidin suunnitelma imetyksestä kirjataan potilastietoihin. Päätöksellä on myös vaikutusta lapselle valittavan lääkehoidon pituuteen. Mikäli äiti, jonka HIV- kopiomäärä on alle mittauskynnyksen, päätyy imettämään, seurataan äidin virusmäärää kuukausittain imetyksen ajan. Imetys tulee lopettaa heti, mikäli virusmäärä nousee. Muuten imetys suositellaan lopettamaan suunnitellusti kuuteen kuukauteen mennessä.

Lisätietoa HIV infektiosta löytyy Terveyskylän HIV-sivulta.

Obstetrikko

Raskauden seuranta tapahtuu äitiyspoliklinikalla. Tavallisimmin toteutetaan 3–4 kontrollikäyntiä (alkuraskaus, raskausviikko 20 rakenneultraääni, raskausviikot 28-30 sekä raskausviikot 36-37). Äidin raskautta seurataan myös tavanomaiseen tapaan äitiysneuvolassa. Raskauden aikana kiinnitetään huomio mahdollisiin genitaalialueen infektioihin. Tutkitaan mahdollinen klamydian tai tippurin esiintyminen, samoin todetaan ja hoidetaan mahdollinen bakteerivaginoosi ja oireinen hiivakolpiitti. Sokerirasitus tehdään kaikille äideille raskausviikoilla 24–28. Kohdunsuun tutkiminen ja sikiön ultraäänitutkimukset tapahtuvat yleisten periaatteiden mukaisesti. Ultraäänitutkimuksessa pitää kuitenkin kiinnittää huomio mahdolliseen sikiön kasvunhidastumaan tai viitteisiin sikiön kroonisesta infektiosta. Odotettavissa ei ole poikkeava raskauden kulku, vaikkakin ennenaikainen synnytys saattaa olla normaalia yleisempää.

HIV-positiivisuus todeltaan alkuraskauden aikana

Jos HIV-positiivisuus tulee esiin alkuraskauden seulontatutkimuksesta, äiti ohjataan kiireellisellä lähetteellä infektiopoliklinikalle (äitiysneuvolan terveydenhoitajan lähete riittää, mutta yhteydenotto puhelimitse infektiolääkäriin on suositeltavaa). Samalla tehdään lähete äitiyspoliklinikalle. Äidille järjestetään pikaisesti aika infektiopoliklinikalle, jossa tehdään alkuarvio, aloitetaan HIV-lääkitys ja järjestetään laboratorio- ja kliininen seuranta (kts. edellä). Mahdollisuuksien mukaan pyritään saamaan käynti äitiyspoliklinikan erikoislääkärille samalle päivälle tai lähiaikoihin, jotta raskauden tilanne ja raskauden jatkoseurannan periaatteet hahmottuvat mahdollisimman hyvin.

"Yllätys-HIV" tai vahva epäily synnyttäjän tai loppuraskauden HIV-infektiosta

Jos äiti ei ole osallistunut alkuraskauden seulontatutkimukseen tai syntyy epäily tartunnasta seulontatutkimuksen jälkeen, tutki HIVAgAb (4814). Jos synnytys on käynnissä, näyte analysoidaan päivystyksenä, jolloin vastaus saadaan noin tunnissa. Laboratoriota on informoitava pikamääritystarpeesta (päivystystutkimuksesta tulee soittaa laboratorioon, puhelin 76539). Vahvan epäilyn yhteydessä synnyttäjälle aloitetaan tsidovudiini-infuusio (Retrovir ®) 2 mg/kg tunnin ajan, minkä jälkeen 1 mg/kg/t napanuoran katkaisuun asti. Lisäksi annetaan kerta-annos nevirapiinia 200 mg (Oraalisuspensio Viramune ® 50 mg/5 ml) jo ennen HIV-vastauksen saapumista. Nämä lääkkeet läpäisevät myös istukan. Mahdollisesta "turhasta" lääkkeen annosta ei ole vaaraa äidille eikä syntyvälle lapselle. Lääkkeet saa Taysin päivystysvarastosta.

Synnytystapa

HI-virusmäärä (4759 P -HIV1Nh) mitataan raskausviikolla 34–36 synnytystavan määrittämiseksi. Yleensä tämä on ohjelmoitu infektiopoliklinikalta.

Äidin oma lääkitys jatkuu läpi synnytyksen.

HI-virusmäärä < 200 kopiota / ml ⇒synnytys obstetrisin perustein.

• ​Tsidovudiini-infuusiota ei rutiininomaisesta tarvita, kun raskauden kesto > 37 raskausviikkoa
• Samanaikainen HCV-infektio ei vaikuta synnytystapaan
• Kalvojen puhkaisu (sikiöön koskematta) on sallittu, mikäli se synnytyksen edistämiseksi on tarpeen
• Ei rutiininomaista episiotomiaa, scalp-elektrodin käyttöä tai mikroverinäytteen ottoa. Tästä periaatteesta voidaan poiketa, mikäli joku näistä arvioidaan synnytyksen hoidon kannalta välttämättömäksi
• Nostokuppi on sallittu.

HI-virusmäärä > 200 kopiota / ml ⇒ synnytystapa on elektiivinen sektio 38+ raskausviikkolla.

• Tartunnan ehkäisemiseksi aloitetaan tsidovuliini-infuusio kolme tuntia ennen sektiota (Retrovir®) 2 mg/kg tunnin ajan, minkä jälkeen 1 mg/kg/tunti napanuoran katkaisuun asti
• Lisäksi kerta-annoksena 200 mg nevirapiinia (Viramune ®) ennen sektiota. Saatavilla päivystysvarastossa mikstuurana (Oraalisuspensio Viramune ® 50 mg/5 ml), jota annetaan 20 ml
• Antiviraalisen lääkityksen anto ei saa viivästyttää tarpeellisen hätä- tai kiireellisen sektion aloitusta
• Em. lääkitys annetaan myös tilanteessa, missä sektiosta on perustelua luopua esim. erittäin nopeasti etenevän synnytyksen vuoksi
• Metyyliergometriinin (Methergin) metabolia saattaa estyä antiviraalisen lääkityksen vuoksi, joten sitä ei tule käyttää atonian hoidossa.​

Erityistilanteet ja synnytyksen käynnistys

• P​erätila: mikäli äidin virusmäärä on mittaamattoman matala (< 50 kopiota/ml), ulkokäännökseen liittyvä tartunnan riski on hyvin pieni. Myös perätilan alatiesynnytystä voidaan harkita, mikäli obstetriset edellytykset siihen ovat hyvät
• Lapsivesipunktio voidaan suorittaa, kun virusmäärä on < 50 kopiota/ml, jos se on obstetrisin indikaatioin perusteltu. Istukan läpi pistämistä tulee välttää. Istukkanäytteen ottoa ei suositella
• Synnytyksen käynnistyminen tai lapsiveden meno < 37 raskausviikkoa: synnytystapa ja -ajankohta päätetään obstetrisin indikaatioin. Tsidovudiini aloitetaan ennenaikaisen synnytyksen käynnistyessä kaikille, sillä tartuntariski on suurempi kuin täysiaikaisessa synnytyksessä. Tsidovudiini-infuusio (Retrovir ®): 2 mg/kg tunnin ajan, minkä jälkeen 1 mg/kg/tunnissa napanuoran katkaisuun asti. Jos HI-virusmäärä on >200 kopiota / ml annetaan äidille lisäksi riippumatta synnytystavasta kerta-annoksena nevirapiinia (Viramune ®) 200 mg. Saatavilla päivystysvarastossa mikstuurana (Oraalisuspensio Viramune ® 50 mg/5 ml), jota annetaan 20 ml
• Synnytyksen käynnistäminen voidaan aloittaa joko ballongilla tai misoprostolilla, mikäli sikiökalvot ovat ehjät. Kalvojen puhkaisu (sikiöön koskematta) on sallittu synnytyksen käynnistämiseksi

Synnytyksen aikana henkilökunta noudattaa tavanomaisia varotoimia, kuten muissakin synnytyksissä.

Synnytyksen jälkeinen hoito

• Syntymän jälkeen lapsi pestään huolellisesti puhtaaksi äidin verestä ennen K-vitamiinin pistämistä lihakseen
• Imettämisestä keskustellaan jo raskauden aikana sekä infektiopoliklinikalla että äitiyspoliklinikalla. Länsimaissa ei imetystä suositella, mutta huonoin vaihtoehto on se, että äiti imettää salaa. Vaikka imettämiseen liittyvä tartuntariski on hyvin pieni, se tulee tuoda keskustelussa esiin. Äidin suunnitelma imetyksestä kirjataan potilastietoihin. Päätöksellä on myös vaikutusta lapselle valittavan lääkehoidon pituuteen. Imetyksen estoon käytetään dopamiini-antagonistia (Cabaser®). Jos äiti on päättänyt imettää, seurataan äidin virusmäärää kuukausittain imetyksen ajan. Imetys tulee lopettaa heti, mikäli virusmäärä nousee > 50 kopiota/ml. Muuten imetys suositellaan lopettamaan suunnitellusti kuuteen kuukauteen mennessä
• Mikäli äiti informaatiosta huolimatta päättää imettää, suositellaan lastenlääkärin kannanottoa lapsen HIV- lääkityksestä sekä virusmäärän kontrolloimiseksi kuukausittain. Imettävän äidin lapselle annetaan aina neljän viikon tsidovudiinihoito
• Äidin jälkitarkastus ja mahdollinen jatkoehkäisyn järjestäminen normaalisti neuvolan kautta.

Ohje tsidovudiini-infuusiosta

• Lääkkeen saa Taysin päivystysvarastosta. Jos tarve on tiedossa ennen synnytystä, ilmoitetaan siitä apteekkiin jo raskauden aikana
• Retrovir® on pakattu 5 ampullin pakkauksiin 10 mg/ml, a 20 ml. Tarvittava annos lisätään ja sekoitetaan 5 % glukoosiliuokseen siten, että laskimoon annettavan tsidovudiinin pitoisuus on 2 mg/ml. Eli yksi ampulli (200mg) liuotetaan 100 ml glukoosiliuosta ja tiputetaan painokilojen mukainen määrä ensimmäisen tunnin kuluessa (esim. 70 kg painavalle 70ml/h eli 2mg/kg/ ensimmäinen tunti). Seuraavien tuntien aikana infusoidaan 1 mg/kg tsidovudiinia tunnissa eli puolitetaan tiputusnopeus.

Hyviä ohjeita löytyy Terveyskylästä tai Terveyskylän Naistalon Ammattilaisten osiosta, NaiS Haikara - Synnytysopin opas.

Pediatri

Pediatri vastaa lapsen seurannasta ja HIV-lääkityksestä. Infektiolääkärin tehtävä on informoida pediatria HIV-positiivisen äidin raskaudesta ja sopia äidille loppuraskauteen yksi käynti joko pediatrin luona tai yhteisvastaanotto infektiopoliklinikkakäynnin yhteyteen. Lapsen viruslääkehoito ja seuranta suunnitellaan ennen syntymää äidin tilanteeseen ja lääkehistoriaan perustuen.

• Vastasyntyneen tartuntariski arvioidaan erittäin pieneksi, mikäli kaikki kohdat täyttyvät:
  • raskaus on täysiaikainen (yli 37 raskausviikkoa)
  • äidillä koko raskauden ajan lääkitys ja hyvä adherenssi
  • äidin HIV1Nh <50 kopiota / ml koko raskauden ajan JA äidin HIV1Nh <50 kopiota/ ml raskausviikolla > 36

⇒vastasyntyneen estolääkitykseksi tsidovudiini kaksi viikkoa.

• Mikäli kaikki edellä mainitut kohdat eivät täyty, mutta äidillä hyvä adherenssi ja HIV1Nh <50 kopiota / ml TAI äiti imettää

⇒ vastasyntyneen estolääkitykseksi tsidovudiini neljä viikkoa.

• Jos äidin viruskopiomäärä on mitattavissa ennen synnytystä tai hänen infektiotaan ei ole hoidettu lainkaan (yllätys-HIV, lapsen viruslääkehoitoa ei ole suunniteltu), on se huomioitava lapsen hoidossa. Tässä tilanteessa tutkimus- ja hoito-ohjeet on kuvattu tarkemmin Terveysportin vastasyntyneitten tehohoito-oppaassa.

HIV-positiivisen äidin lapsi käy neuvolassa ja saa siellä tavanomaiset rokotusohjelmaan kuuluvat rokotukset. HIV-positiivisen äidin lapsille suositellaan myös HBV-rokotusta.