Geriatrian poliklinikka: muistisairaan hoidon prosessi

Prosessin vaiheet:

Geriatrien poliklinikka toimii läheteperiaatteella. Lääkäri arvioi ja suunnittelee muistitutkimukset

Potilaalle lähetetään muistihoitajan vastaanotolle kutsu, esitietokysely, IADL, ADL ja muistikysely läheiselle -lomakkeet täytettäväksi ennen vastaanottoa
Säännöllisen kotihoidon asiakkaista tehdään pyyntö kotihoitoon RAI:n päivittämiseksi
Annettuaaikaa voi siirtää kolme kertaa, jonka jälkeen tarvitaan uusi lähete
Lähete vanhenee 6 kuukaudessa

Esitiedot

Nykytila

Oirekuva

Kognitiivinen CERAD tehtäväsarja muistihäiriön ja alkavan dementian diagnostiikan tutkimusmenetelmänä
Ajokyvyn arvioinnin tutkimusmenetelmä TMT A+B ja tarvittaessa Maze task-testi.
Toimintakyvyn ja tilan vaikeusasteen arviointiluokituksena käytössä CDR, GDS/FAST
Rudas monikulttuurinen kognition arviointi: RUDAS-testin ohje ja RUDAS-testilomake

Anamneesi
- Sukuhistoria, pään vammat, keskushermostoinfektiot
Hyödynnä hoitajan tekemää alkukartoitusta
Status
- Neurologinen ja kardiorespiratorinen arvio
Geriatrinen kokonaisarvio
Lääkehoidon kokonaisarvio
Tutkimustulosten tulkinta
- Pään kuvaustutkimukset
- Muistitestien tulokset
- Laboratoriokoevastaukset
Lisätutkimukset tarvittaessa:
- Neuropsykologiset testit, likvor-tutkimukset, pet-tutkimukset, lähete puheterapeutin tai ravitsemusterapeutin vastaanotolle
Diagnoosi, muistisairauden vaikeusaste Alzheimer taudin vaiheet (kaypahoito)
Muistisairauslääkitys - Duodecim (terveysportti)
Lääkkeettömät hoitomuodot
Ajokykyarvio - Ajoterveysarvio- Duodecim (terveysportti)
Hoitotahto, hoidonrajaus, edunvalvonta-asiat - Oikeudellinen ennakointi -opas
Clinical Frailty Scale, kliininen gerastenia-asteikko toimintakyvyn arvioinnissa
Jatkohoito
- Yksilöllinen hoito- ja kuntoutussuunnitelma
- MCI (lievä kongitiivinen heikentymä) kontrolli 6-12 kk geriatrian poliklinikalla
- Ensitietoa muistisairauslääkityksestä sekä annetaan kirjallinen jatkohoitosuunnitelma potilaalle

Tuntemukset sairauden toteamisen jälkeen, sairastuneen sekä läheisen tuen tarve
Ensitietoa muistisairaudesta, tietoa Pirkanmaan Muistiyhdistys ry:n toiminnasta sekä ensitietopäivästä (linkki ohjausosioon) tiedottaminen
Tietoa edunvalvontavaltuutuksesta, edunvalvonnasta, hoitotahdosta
Tietoa muistiyhdistyksestä ja sen toiminnasta
Lupa yhteystietojen luovuttamiseen Muistiyhdistyksen yhteydenottoa varten. Muistihoitaja lähettää lomakkeen sähköisesti: yhteydenottolupalomake, muistiyhdistyksen tieto- ja vertaiskurssit
Yhteystiedot: palveluneuvonta, lähitorit, digilähitori ja asiakasohjaus. Tietoa palveluista ja niiden saatavuudesta.
Aivoterveyden tukeminen:
- Ravitsemusohjaus
- Liikunta- ja toimintakyvyn tukeminen, ohjaaminen ryhmätoimintaan
- Aivotoiminnan aktivointi
- Sosiaalisten kontaktien tukeminen, viriketoiminta, paikallinen toiminta, vertaistukiryhmät, muistikahvilat

Päivittäisen toimintakyvyn arviointi ja tukeminen
Liikuntakyvyn arviointi ja tukeminen
Ravitsemustilan arviointi MNA, ohjaus ja neuvonta
Suunterveyden ja jalkojen omahoidon tukeminen
Verenpaineen, pulssin ja painon seuranta
Lääkehoidon toteutuminen ja seuranta
Muistioireen kuvaus ja omaisen haastattelu
Tiedon käsittely ja muistioireiden arviointi:
Ajokortti voimassa MOCA, TMT, CDR-ja-GDS-FAST
Jos ei ajokorttia MMSE
Ohjaus ja neuvonta tuki- ja etuusasioissa
Tietoa palveluista ja niiden saatavuudesta.
Muistisairaan hoidon kokonaisvaltainen suunnittelu:
- ohjaus ja neuvonta
- omahoidon tukeminen ja olemassa olevien voimavarojen vahvistaminen
- kuntoutuksen suunnittelu yhdessä potilaan kanssa

Mikäli Frop-com testitulos >3p, muistihoitaja ohjaa fysioterapeutille:

Laaja kaatumisvaaran arviointi suositellaan tekemään kotikäyntinä, jotta voidaan samalla havainnoida asumisympäristöä ja riskitekijöitä
- Fyysisen suorituskyvyn arvio, jonka perusteella mahdollisesti kotikuntoutusjakso
- Riskitekijöiden minimoiminen ja suunnitelmallinen seuranta
- Korkeimmassa pistehaitarissa (25-58p) lisäksi säännöllinen kaatumisvaaran uudelleen arviointi terveydentilan muuttuessa sekä 3-6 kk välein
Yksilöllinen kuntoutussuunnitelma moniammatillisena yhteistyönä
Liikuntaneuvonta / ohjaus liikuntapalveluihin (lähitorit, kuntien liikuntatoimi, voima- ja tasapainoryhmät, muistikuntoutusryhmät)
Kaatumisen ehkäisyn toimintamalli - Tampereen yliopistollinen sairaala (tays)
THL-opas (julkari)

Muistidiagnoosi asetettu, tilanne muistisairauden suhteen stabiili, lääkitys optimoitu
Hoitopalaute lähetetään omalle terveysasemalle
- Geriatri kirjaa suunnitelmaan ohjeen muistisairauslääkityksen tehostamisesta, tiedot tehdyistä tutkimuksista, tuloksista ja diagnoosista poliklinikkahoidon aikana ja suosituksen potilaan tilanteen seuraamisesta
- Geriatrian poliklinikalta seuranta siirtyy muistikoordinaattorille, tieto muistikoordinaattorille
Tarvittaessa geriatrin konsultaatiomahdollisuus matalalla kynnyksellä
Potilaan lääketieteellinen hoitovastuu siirtyy terveysaseman lääkärille