Geriatrian poliklinikka: muistisairaan hoidon prosessi

Lähete

  • Geriatrien poliklinikka toimii läheteperiaatteella. Lääkäri arvioi ja suunnittelee muistitutkimukset

Suunnitelma ja potilaan kutsuminen vastaanotolle

  • Potilaalle lähetetään muistihoitajan vastaanotolle kutsu, esitietokysely, IADL,  ADL  ja muistikysely läheiselle -lomakkeet täytettäväksi ennen vastaanottoa​
  • Säännöllisen kotihoidon asiakkaista tehdään pyyntö kotihoitoon RAI:n päivittämiseksi​
  • Annettuaaikaa voi siirtää kolme kertaa, jonka jälkeen tarvitaan uusi lähete​
  • Lähete vanhenee 6 kuukaudessa​

Muistihoitajan 1. vastaanottokäynti

Perusselvitykset

Esitiedot

  • Ikä, ammatti/koulutus, 
  • Asumismuoto, asunnon raput, hissi
  • Ajokortti, aselupa
  • Päihteiden käyttö, tupakointi
  • Harrastukset

Nykytila

  • Lääkitys
  • Aistivajeet
  • Taloudelliset etuudet, edunvalvonta
  • Tukitoimet

Oirekuva

  • Muistisairauden ensioireet ja oirekuvan kehittyminen
  • Lähisuvun muistisairaudet
  • Ympäristön hahmottaminen
  • Puheentuotto, olemus
  • Harha-aistimukset
  • Omaisen kuvaus muistioireesta

Tiedon käsittely ja oireiden arviointi

  • Kognitiivinen CERAD tehtäväsarja muistihäiriön ja alkavan dementian diagnostiikan tutkimusmenetelmänä 
  • Ajokyvyn arvioinnin tutkimusmenetelmä TMT A+B ja tarvittaessa Maze task-testi.
  • Toimintakyvyn ja tilan vaikeusasteen arviointiluokituksena käytössä CDR, GDS/FAST 
  • Rudas monikulttuurinen kognition arviointi: RUDAS-testin ohje ja RUDAS-testilomake

Geriatrin 1. vastaanottokäynti 

  • Anamneesi
    • Sukuhistoria, pään vammat, keskushermostoinfektiot
  • Hyödynnä hoitajan tekemää alkukartoitusta
  • Status
    • Neurologinen ja kardiorespiratorinen arvio 
  • Geriatrinen kokonaisarvio
  • Lääkehoidon kokonaisarvio
  • Tutkimustulosten tulkinta
    • Pään kuvaustutkimukset
    • Muistitestien tulokset
    • Laboratoriokoevastaukset
  • Lisätutkimukset tarvittaessa:
    • Neuropsykologiset testit, likvor-tutkimukset, pet-tutkimukset, lähete puheterapeutin tai ravitsemusterapeutin vastaanotolle 
  • Diagnoosi, muistisairauden vaikeusaste  Alzheimer taudin vaiheet (kaypahoito)
  • Muistisairauslääkitys - Duodecim (terveysportti)
  • Lääkkeettömät hoitomuodot
  • Ajokykyarvio - Ajoterveysarvio- Duodecim (terveysportti)
  • Hoitotahto, hoidonrajaus, edunvalvonta-asiat - Oikeudellinen ennakointi -opas
  • Clinical Frailty Scale, kliininen gerastenia-asteikko toimintakyvyn arvioinnissa
  • Jatkohoito
    • Yksilöllinen hoito- ja kuntoutussuunnitelma
    • MCI (lievä kongitiivinen heikentymä) kontrolli 6-12 kk geriatrian poliklinikalla
    • Ensitietoa muistisairauslääkityksestä sekä annetaan kirjallinen jatkohoitosuunnitelma potilaalle

Muistihoitaja 2. vastaanotto, ohjaus- ja neuvontakäynti 1-2kk diagnoosikäynnistä

Muistihoitaja 3. vastaanottokäynti, 6 kk diagnoosikäynnistä

  • Päivittäisen toimintakyvyn arviointi ja tukeminen
  • Liikuntakyvyn arviointi ja tukeminen
  • Ravitsemustilan arviointi MNA, ohjaus ja neuvonta
  • Suunterveyden ja jalkojen omahoidon tukeminen
  • Verenpaineen, pulssin ja painon seuranta
  • Lääkehoidon toteutuminen ja seuranta
  • Muistioireen kuvaus ja omaisen haastattelu
  • Tiedon käsittely ja muistioireiden arviointi: 
  • Ajokortti voimassa MOCA, TMT, CDR-ja-GDS-FAST
  • Jos ei ajokorttia MMSE
  • Ohjaus ja neuvonta tuki- ja etuusasioissa
  • Tietoa palveluista ja niiden saatavuudesta. 
  • Muistisairaan hoidon kokonaisvaltainen suunnittelu: 
    • ohjaus ja neuvonta
    • omahoidon tukeminen ja olemassa olevien voimavarojen vahvistaminen
    • kuntoutuksen suunnittelu yhdessä potilaan kanssa

Geriatrin 2. vastaanottokäynti

  • Kognition, käytösoireiden ja toimintakyvyn arvio
  • Lääkevasteen ja siedettävyyden arvio
    • Memantiinin kombinoimisen harkinta
  • Geriatrinen kokonaisarvio, lääkityksen kokonaisarvio
  • Läheisen tukeminen
  • Hoidonrajaukset. Oikeudelliset asiat. Ajokyky
  •  Yksilöllinen hoito- ja kuntoutussuunnitelma (Linkki ohjaus-osioon)

Fysioterapiakäynti

Mikäli Frop-com testitulos >3p, muistihoitaja ohjaa fysioterapeutille:

  • Laaja kaatumisvaaran arviointi suositellaan tekemään kotikäyntinä, jotta voidaan samalla havainnoida asumisympäristöä ja riskitekijöitä
    • Fyysisen suorituskyvyn arvio, jonka perusteella mahdollisesti kotikuntoutusjakso
    • Riskitekijöiden minimoiminen ja suunnitelmallinen seuranta
    • Korkeimmassa pistehaitarissa (25-58p) lisäksi säännöllinen kaatumisvaaran uudelleen arviointi terveydentilan muuttuessa sekä 3-6 kk välein
  • Yksilöllinen kuntoutussuunnitelma moniammatillisena yhteistyönä
  • Liikuntaneuvonta / ohjaus liikuntapalveluihin (lähitorit, kuntien liikuntatoimi, voima- ja tasapainoryhmät, muistikuntoutusryhmät)
  • Kaatumisen ehkäisyn toimintamalli - Tampereen yliopistollinen sairaala (tays)
  • THL-opas (julkari)

Seurannan päättyminen geriatrian poliklinikalla

  • Muistidiagnoosi asetettu, tilanne muistisairauden suhteen stabiili, lääkitys optimoitu
  • Hoitopalaute lähetetään omalle terveysasemalle 
    • Geriatri kirjaa suunnitelmaan ohjeen muistisairauslääkityksen tehostamisesta, tiedot tehdyistä tutkimuksista, tuloksista ja diagnoosista poliklinikkahoidon aikana ja suosituksen potilaan tilanteen seuraamisesta
    • Geriatrian poliklinikalta seuranta siirtyy muistikoordinaattorille, tieto muistikoordinaattorille
  • Tarvittaessa geriatrin konsultaatiomahdollisuus matalalla kynnyksellä
  • Potilaan lääketieteellinen hoitovastuu siirtyy terveysaseman lääkärille

Päivitetty 13.11.2024