Monisairaan hoidon ja palveluiden kokonaissuunnitelman seuranta
Potilaalla/asiakkaalla pitää olla vain yksi hoidon ja palveluiden kokonaissuunnitelma, jonka eri ammattilaiset yhdessä potilaan kanssa laativat ja noudattavat. Monisairaan potilaan kokonaissuunnitelman päivittämiseen liittyy valmisteleva vastaanotto.
Suunnitelmassa tulee sopia koordinaatiovastuu. Vastuu tarkistetaan aina päivityksen yhteydessä ja vastuuhenkilö kirjataan potilas- tai asiakastietojärjestelmään. Koordinaatiovastuu on ensisijaisesti perusterveydenhuollossa, työnjaosta työterveyshuollon kanssa on sovittu terveys- ja hoitosuunnitelmassa. Erikoissairaanhoidossa koordinaatiovastuu on vain erityistilanteissa. Erikoissairaanhoidon tulee tunnistaa hoitovastuun siirtämisen tarve ja tehdä päätös ja huolehtia asiakkaan siirrosta perusterveydenhuoltoon.
Suunnitelmassa tulee sopia suunnitelman seurannan ja päivityksen aikataulu.
Parantumattomasti sairaalle, monisairaalle potilaalle tulee viimeistään hänen voitinsa heikentyessä tehdä ennakoiva hoitosuunnitelma sekä hoitolinjaukset. Hoitavan lääkärin tulee tunnistaa palliatiivisen tai saattohoidon tarve ja tehdä niitä koskevat päätökset yhdessä potilaan ja/tai hänen omaistensa kanssa keskustellen.
Last modified 29.10.2024