Tiedonkulku

Läheteohjeet

Pirkanmaan hyvinvointialueen keuhkoahtaumataudin lähete- ja konsultaatio-ohjeet

Hoitopalaute

Jokaisesta erikoissairaanhoidossa hoidetusta potilaasta tehdään hoitopalaute, joka sisältää: loppulausunnon (epikriisi), hoitotyön yhteenvedon, sekä muun yhteenvetotasoisen merkinnän (erityistyöntekijät).

Hoitopalaute tiedoksi:

Potilaalle (ensisijaisesti sähköisenä, pyydettäessä paperisena)
Tiedoksi sähköisenä hoitopalautteena terveyskeskukseen
Tiedoksi jatkohoitopaikkaan

1. Loppulausunto (epikriisi)

Yleistä:

Asiakirjoissa on käytettävä suomenkielistä termiä "loppulausunto".
Loppulausunto laaditaan jokaisesta osastohoitojaksosta ja polikliinisesta hoitojaksosta hoitojakson päättyessä tai hoitovastuu siirtyessä toiseen terveydenhuollon toimintayksikköön.
Tulee lähettää myös kiireettömässä tapauksessa viiden vuorokauden kuluessa hoidon päättymisestä.
Loppulausuntoon tulee annettua hoitoa koskevien yhteenvetojen lisäksi sisällyttää selkeät ja yksityiskohtaiset ohjeet potilaan seurannan ja jatkohoidon toteuttamiseksi. Loppulausunnossa tulee kuvata mahdolliset poikkeavuudet potilaan toimenpiteen jälkeisessä toipumisessa ja potilaan tila hänen poistuessaan hoitoyksiköstä.

Loppulausunnon sisältö:

Tapahtumadiagnoosit

päädiagnoosi
sivudiagnoosit (myös komplikaatiot)
Toteutuneet toimenpiteet

Hoidon syy

tulosyy ja lähettäjän tiedot
oleelliset aikaisemmat sairaudet lääkityksineen

Loppuarvio (epikriisi)

sairauden kulku
tiiviisti tutkimustulokset ja toimenpiteet kronologisesti perusteluineen ja seuraamuksineen (potilaan ja jatkohoitopaikan kannalta keskeiset asiat)
viittaus tehtyjen lausuntojen tai selvitysten sisältöön (esim. fysio-, ravitsemusterapia, sosiaali- tai kuntoutusohjaus)

Lääkehoito

voimassa oleva lääkitys siirtohetkellä
suunnitellut muutokset tulevaan lääkitykseen

Lausunto

työkyky ja todistukset (B- tai C-lausunnot)

Jatkohoidon järjestämistä koskevat tiedot

johtopäätökset ja jatkosuunnitelma
jatkohoitopaikka
sairauden tila hoidon loppuessa
selvittämättömät ongelmat (esim. tarvittavat liitännäissairauksien selvittelyt perusterveydenhuollossa)
selkeät ja yksityiskohtaiset seurantaohjeet aikatauluineen, tutkimuksineen, potilaan omahoito-ohjeineen uudelleen lähettämisen/ konsultaation indikaatiot
- lääkehoito-ohjeet
- muut hoito-ohjeet: rokotukset, liikkuminen, tupakan vieroitus, hengitysfysioterapia, ravitsemus
- mahdolliset päätökset hoidon rajauksista ja palliatiivisesta hoidosta
hoidonohjaus
annetut kirjalliset ohjeet

2. Hoitotyön yhteenveto

Yleistä:

Hoitotyön yhteenvedon koostaa terveydenhuollon ammattihenkilö hoitojakson kannalta keskeisistä hoitotyön ydintiedoista.
Hoitotyön yhteenvedosta selviää potilaan hoidon tarpeet, hänen saamansa hoito hoitojakson aikana sekä vointi hoitojakson päättyessä.
Hoitotyön yhteenveto sisältää myös jatkohoito-ohjeet ja muut oleelliset tiedot jatkohoidon kannalta.
Hoitotyön yhteenvedossa kuvataan yhteistyösuhdetta potilaan ja hänen läheisensä kanssa.
Kirjaamisessa huomioidaan potilaslähtöisyys, yksilöllisyys ja potilaan kunnioittaminen.
Hoitotyön yhteenvedolla on vaikutusta potilaan hoidon jatkuvuuteen.
Hoitotyön yhteenveto annetaan potilaalle sekä hänen luvallaan myös jatkohoitopaikkaan.
Yhteenveto potilaan saamasta hoidosta tallennetaan potilastiedon arkistoon.

Hoitotyön yhteenvedon sisältö:

Loppuarvio

Hoitokertomuksen tulosyy ja oireet -kentän tiedot muokattuna

Hoidon tarve

Keskeisten tietojen hoitotyön osa-alueiden alle kirjatut hoidon/ohjauksentarpeet muokattuna

Hoitotoimet

Hoidon aikana toteutuneet hoidon keskeiset asiat koostettuna

Hoidon tulokset

Hoidon kokonaisarviointi: Hoidon vaikutus arvioituun hoidon tarpeeseen ja asetettuihin tavoitteisiin nähden, myös potilaan/läheisen näkemys. Potilaan vointi lähtötilanteessa.