Raskaus ja diabetes

Insuliinipuutosdiabetesta sairastavan raskaus

Raskauden suunnittelu

Diabeetikon raskauden ennuste on hyvä ja lapsen perinataalikuolleisuus on samaa luokkaa kuin synnyttäjillä yleensä (0.9% vs 0.4%). Tyypin 1 diabetesta sairastavien äitien raskauksista kuitenkin ennenaikaisen (< 37 rvko) synnytyksen, raskauden kestoon nähden suurikokoisen lapsen ja keisarinleikkauksen mahdollisuus on huomattavan suuri verrattuna synnyttäjiin yleensä, ja alkuraskauden hyperglykemia-aste korreloi sikiön epämuodostumien riskiin. Tyypin 1 diabeetikon raskauden pitäisi olla etukäteen suunniteltu. Asian ottaminen puheeksi kuuluu osaksi fertiili-ikäisten naisten vastaanottokäyntiä.

Raskauden vasta-aiheet:

Munuaisten vajaatoiminta (glomerulusfiltraatio < 30 ml/min)
Sepelvaltimotauti

Suhteelliset vasta-aiheet:

Hoitamaton, näköä uhkaava retinopatia -GFR 30-60 ml/min
Autonominen neuropatia: gastropareesi
Munuaisensiirto

Päätavoite ennen raskaaksi tuloa on mahdollisimman normaali sokeritasapaino ilman hypoglykemioita. Raskaussuunnittelukäynti tehdään diabeteksen hoitoon erikoistuneessa yksikössä (TAYS, VALS ja VAS endokrinologian pkl sekä Tampereen kaupungin diabetesvastaanotto (läheteosoite DIAB)). Raskaaksi tullut lähetetään seurantaan TAYS:n äitiyspoliklinikalle heti, kun raskaus on todettu. Seuranta jatkuu myös omassa neuvolassa yhteistyössä TAYS:n äitiyspkl:n kanssa.

Suositeltavat kokeet ja tutkimukset raskautta suunniteltaessa:

HbA1c: Tavoite < 53 mmol/mol
U-albkre: Tavoite on U-Albkre < 30 mg/mmol, ja jotta siihen päästäisiin, huolehditaan ruokavaliosta ja verenpaineen hyvästä hoidosta käyttäen tarvittaessa raskaudelle sopivaa lääkitystä
Lähestyttäessä nefroositasoista proteinuriaa, jossa on U-AlbKre> 180 mg/mmol, tehdään lähete munuaispoliklinikalle ennen raskaussuunnittelua
TSH, T4-V, TPO-vasta-aineet:
- Diabeetikon lapsettomuus voi liittyä toteamattomaan kilpirauhasen vajaatoimintaan
- Ennen raskautta ja raskauden aikana TSH:n pitäisi olla alle 2.5 mU/I
- Jos TPO-vasta-aineet ovat positiiviset, huolehditaan TSH- ja T4V-seurannasta 4-6 viikon välein raskauden aikana riippumatta lähtötilanteen TSH-tasosta
Kreatiniini: Kreatiniinin ja iän (yli 18-vuotiailla) mukaan laskettu GFR > 60 ml/min (tai yksilöllisen harkinnan mukaan > 30 ml/min)
Silmänpohjakuvaus: Enintään 6 kk edellisestä kuvauksesta
- Jos on preproliferatiivinen tai proliferatiivinen retinopatia, tai hoitoa vaativa makulopatia, lähetetään silmälääkärille ennen raskaussuunnittelua tapahtuvan laserhoidon arviota varten

Lääkitys:

ACE-estäjä ja AT2-reseptorinsalpaaja lopetetaan ennen 6. raskausviikkoa
Statiini lopetetaan
Metformiinia on mahdollista käyttää läpi raskauden
Foolihappolisä 4-5 mg/vrk aloitetaan, kun ehkäisy jätetään pois, ja sitä jatketaan minimissään 12. raskausviikolle, ja metformiinin käyttäjillä foolihappolisää jatketaan annoksella 1mg läpi raskauden -Tyroksiiniannosta nostetaan 30%, yleensä 25 μg päivässä, heti, kun raskaus on todettu

Raskauden seuranta

Ensikäynti:

Heti raskauden toteamisen jälkeen määritetään PVK, GHbA1c, kreatiniini, TSH, T4V, U-Albkre ja PLV -jos Hb on alle 110 g/l, aloitetaan rautalisä 50 mg/vrk (tai Hb alle 100 g/l myöhemmässä raskauden vaiheessa)
Jos TSH on alle 2.5mU/l, käynnistetään ThyroxinR-lääkitys tai nostetaan tyroksiiniannosta -arvioidaan ruokavaliosta riittävä D-vitamiinin (10 ug/vrk) ja kalsiumin (1000 mg/vrk) saanti ja aloitetaan tarvittaessa kalsium- ja D-vitamiinilisä
Aloitetaan raskausvitamiini
Verensokerin kotiseuranta suositellaan tehtäväksi sensorointia (esim. Libre®) avuksi käyttäen
Jos odottaja ei halua käyttää sensorointia, verensokerin kotiseurantaa ohjataan tekemään ennen pääaterioita ja 1-2 tuntia aterioiden jälkeen (riippuen raskausviikoista) täyttäen äitiyspoliklinikan paperikaavaketta tai omaseurantavihkoa
Suositeltava verensokeritaso alkuraskauden aikana on keskimäärin alle 8,5 mmol/l

Seurantakäynnit:

Neljän viikon välein raskausviikoille 28-30 asti, sen jälkeen kahden viikon välein

Glukoosinseuranta

Kotimittaukset äiti lähettää nähtäväksi kahden viikon välein esimerkiksi purkamalla sensoroivan verensokerimittarin tiedot pilvipalveluun tai lähettämällä seurantatiedot sähköpostiin
Huomioidaan alkuraskaudessa lisääntynyt hypoglykemia-alttius, joka on suurimmillaan raskausviikoilla 10-16
Huomioidaan sikiön kasvun kiihtyminen yksilöllisesti raskausviikolta 24 lähtien
Aterianjälkeiset verensokerit korreloivat suoraan sikiön rasvakudoksen hyperplasiaan ja
Hypertrofiaan, lihasmassan lisääntymiseen ja maksan suurentumiseen, joihin liittyy mm. suurentunut hartiadystokiariski synnytyksessä
Huomioidaan yksilöllisesti kiihtyvä insuliinitarpeen kasvu raskausviikoilta 20 alkaen siirtyminen aterianjälkeisten verensokeriarvojen kontrolleihin 1,5 h ateriasta (raskausviikolta 24) ja 1 h ateriasta (raskausviikolta 26)
Insuliiniresistenssi on suurimmillaan raskausviikoilla 28-32
Suositeltava verensokeritaso raskauden aikana on keskimäärin alle 8.0 mmol/l
Vs ennen aterioita 3.5-5.5 mmol/l, aterian jälkeen alle 7.8 mmol/l
Huomioidaan ketoasidoosiriski raskaana olevilla tavanomaista matalampiasteisessa hyperglykemiassa
- oireet voivat olla epämääräisiä
- raskaana olevan ketoasidoosi on aina sairaalahoitoinen, mm. sikiön seurantatarpeen vuoksi
Suunnitellaan raskausviikon 32 aikoihin synnytyksen jälkeinen insuliinihoito
Synnytyksen jälkeen insuliinitarve palautuu raskautta edeltävälle tasolle n. 2 vrk synnytyksestä

2. Paino

Äidin sopiva painon nousu on 8-12 kg, ja jos painoindeksi > 30 painon nousua enintään 7 kg

3. Verenpaine

diabetesta sairastavilla on lievästi lisääntynyt pre-eklampsiariski, nefropatia potentoi riskin seitsenkertaiseksi verrattuna synnyttäjiin yleensä
verenpainetavoite on < 140/90 mmHg
sallitut verenpainelääkkeet raskauden aikana:
- labetaloli (Albetol®)
- kalsiumsalpaaja (pitkävaikutteinen nifedipiini, esim. Adalat Oros®)
- metoprololi

4. Obstetrinen seuranta:

synnytyslääkäri arvioi sikiön kasvua ja kehitystä sekä istukan toimintaa ja seuraa myös äidin proteinuriaa ja verenpainetta yhdessä endokrinologin kanssa

Synnytys

Ennenaikaisen synnytyksen uhatessa käytetään glukokortikoideja yleensä pistoksena illalla klo 23 sikiön keuhkojen kypsyttämiseksi, joka aiheuttaa insuliinitarpeen lisääntymistä aamuyöstä

vaatii osastohoidon, jolloin käynnistetään insuliini-infuusio äidin tavanomaisen monipistohoidon oheen

Sektion riski on tyypin 1 diabeetikoilla huomattavasti suurempi kuin synnyttäjillä yleensä

sikiön arvioidun painon ollessa alle 4000 (-4250) g, voidaan yleensä suunnitella alatiesynnytystä
synnytyslääkäri arvioi tarpeen synnytyksen käynnistykselle raskausviikolla 37-38, tai suunnitellulle sektiolle raskausviikoilla 38-40
insuliini- ja glukoosi-infuusiot aloitetaan synnytyksen aikana sekä leikkaussalissa leikkauksen alkaessa annostuksella 2 ky NovorapidR-insuliinia (tai vastaavaa pikainsuliinia) ja 10 g glukoosia tunnissa, säätäen tiputusnopeuksia verensokerin mukaan, verensokerin tarkistukset tehdään 1-2 tunnin välein, tavoitteena verensokeritaso 4-7 synnytyksen ja leikkauksen aikana
TAYS:ssa insuliinipumppuhoitoisen äidin synnytyksessä käytetään insuliini-infuusiota pumppu päällä tai ilman pumppua

Synnytyksen jälkeen varataan kontrollikäynti äitiyspoliklinikalle sisätautilääkärille 1-2 kuukauden kuluttua.

Synnytyksen jälkeen

Pre-eklampsiaan liittyvä hypertensio häviää keskimäärin 2,5 viikossa, yleensä 12 viikon aikana

beeta- ja kalsiumsalpaajat ovat imettäjälle turvallisia, kulkeutuvat äidinmaitoon mutta eivät konsentroidu maitoon (labetaloli, nifedipiini, verapamiili)
imettävillä äideillä diureetit vähentävät maitomäärää isoina annoksina, mutta niitä (furosemidia) voi käyttää pre-eklampsian jälkitilassa
ACE-estäjät ja AT-salpaajat: soveltuvat käytettäväksi imettävillä neonataalivaiheen jälkeen

Imetys kuluttaa energiaa ja siihen voi liittyä hypoglykemiariski, sen yhteydessä voivat ylimääräiset välipalat olla tarpeen

HbA1c n. 58-64 mmol/mol tai TIR n. >50% pidetään turvallisena tasona