Ikäihmisten erityistilanteet

Ikääntyneen insuliinipuutosdiabetes

Kohderyhmä: ≥ 75-vuotiaat, jotka sairastavat insuliininpuutosdiabetesta.

läkäiden insuliinipuutosdiabetesta sairastavien hoidosta on rajoitetusti tutkimustietoa, minkä vuoksi heidän hoitosuositustensa pohjana käytetään yleisiä hoito-ohjeita, joiden taustalla oleva tutkimusnäyttö perustuu nuorempien ikäryhmien hoitoon.

Keskeisiä tavoitteita ja hoidon laadun mittareita

  • Päivittäinen hyvinvointi, arjessa pärjääminen ja oireettomuus
  • Hypoglykemioiden välttäminen
    • Ambulanssikäynnit ja sairaalahoitojaksot hypoglykemian vuoksi
  • Hyperglykemioiden välttäminen insuliinihoidolla, joka estää hyperglykemian aiheuttamia ongelmia: laihtumista, ketoasidoosia, infektioita, polyuriaa, kuivumista ja väsymistä
    • Ambulanssikäynnit ja sairaalahoitojaksot diagnoosilla E10, paino, HbA1c
  • Omatoimisuuden tukeminen
    • Päivittäiset verensokerimittaukset toteutuvat oikea-aikaisesti, suhteessa päivä- ja ateriarytmiin (minimi 3 mittausta /vrk ennen pääaterioita) ja toimiva seurantajärjestelmä on olemassa (esim. vihko, glukoosiseurantajärjestelmän pilvipalvelu)
  • Turvallinen kokonaislääkitys: Lääke75+-tietokanta (www.fimea.fi), Lääkkeet ja munuaiset sekä Lääkityksen kokonaisarvio (www.terveysportti.fi)
    • ortostaattinen koe, hypoglykeemisten arvojen osuus kaikista glukoosimittauksista, kaatumistapahtumat
  • Komplikaatioiden pahenemisen ehkäisy
    • Mittarit: Jalkojen riskiluokitus, ABI-indeksi, amputaatio, eGFR, munuaistautirekisteriin joutuminen, sairaalahoitojaksot, EKG-löydös
  • Tiedonkäsittelytaitojen (esim. muisti) aleneman tunnistaminen (esim. Six-Item Screener, G8)
  • Ajoterveysasiat
  • Tarvittaessa ohjaus jatkoselvittelyihin

Vuositarkastuksessa kiinnitetään huomiota avuntarpeeseen, ravitsemustilaan, sekä siihen, onko potilaalla riittävä kognitiivinen ja fyysinen kyky huolehtia insuliinihoidosta ja siihen olennaisesti liittyvästä hiilihydraattilaskennasta ja muusta ravitsemuksesta ja hoidosta. Diabeteksen omahoidon keskeiset asiat käydään läpi potilaan esiintuomista haasteista käsin, arvioiden itsenäisen selviytymisen mahdollisuuksia. Kokonaislääkitystä arvioidaan erityisesti munuaisten suodatuskykyä, mahdollista ortostatismia ja toimintakykyä vasten.

Ideaalitilanteessa on huolehdittu ja rakenteisesti kirjattu sairauskertomukseen tai rekisteriin:

  • Tyypin 1 diabeteksen omahoidon taitotaso (tietotestitulos)
  • Kuka huolehtii diabeteksen omahoidosta (itse, puoliso, kotihoito, kotisairaanhoito) yhteystietoineen
  • Hoitotaho (diabeteshoitaja sekä diabetes-, terveyskeskus- tai kotihoidon lääkäri) - HbA1c-tavoite
  • Tavoite paastosokeriarvolle ja aterianjälkeisille arvoille
  • Ateriainsuliinin hiilihydraatti- ja korjausinsuliinisuhde ja ateriaa edeltävän verensokerin korjausraja
  • Kuinka usein verensokeriseurantatiedot välittyvät hoitotaholle: 3/6/12 kk välein?
  • Miten verensokeriseurantatiedot välittyvät hoitotaholle: vihko, sähköinen seuranta
  • Ravitsemustila, vähintään paino, painonmuutos, vajaaravitsemusriski
  • Kokonaislääkitys
  • Liikunta- ja toimintakyky, sosiaaliset suhteet ja mahdollinen avun tarve on arvioitu ja kirjattu
  • Alkoholi
  • Tupakointi ja muut nikotiinivalmisteet

Insuliininpuutosdiabeteksen hoitotasapainon tavoitealueet yli 75-vuotiailla

  1. Potilaalla ei ole elinajanennustetta merkittävästi heikentäviä muita sairauksia tai komplikaatioita, eikä avuntarvetta: HbA1c alle 58 mmol/mol (alle 7.5% ), paasto- tai ateriaa edeltävä verensokeritaso n. 5-7 mmol/l, yöaikainen glukoosi 5-8 mmol/l
  2. Useita elinajanennusteeseen vaikuttavia sairauksia tai komplikaatioita, mutta ei avuntarvetta: HbA1c alle 64 mmol/mol (8.0%), paasto- tai ateriaa edeltävä verensokeritaso n. 5-8 mmol/l, yöaikainen glukoosi 6-10 mmol/l
  3. Elinajanennuste merkittävästi heikentynyt ja avuntarve päivittäinen: HbA1c alle 69 mmol/mol (8.5%), paasto- tai ateriaa edeltävä verensokeritaso n. 6-10 mmol/l, yöaikainen glukoosi 6-11 mmol/l

Aterianjälkeinen sokeri saa kahden tunnin kuluttua ateriasta nousta korkeintaan 2-3 mmol/l siitä, mitä se oli ateriaa edeltävästi.

Hoitotavoitteesta huolimatta hypoglykemioiden välttäminen on iäkkään potilaan kohdalla erityisen tärkeää. Jos hypolykemiat muodostavat ongelman, esitettyjä tavoitteita tulee lieventää varsinkin paastoarvojen osalta.

Diabeteksen munuaistauti

Ikääntyneillä tyypin 1 diabeetikoilla munuaisten toiminnan huononeminen on yleistä ja glomerulusten laskennallisen suodatusnopeuden (eGFR) arviointi vähintään kerran vuodessa on keskeistä. Albuminurian määrää seurataan pääsääntöisesti kerran vuodessa määrittämällä U-AlbKre, mutta tapauskohtaisesti määrittämisestä voi luopua, jos hoitava lääkäri arvioi, että tuloksella ei ole vaikutusta iäkkään potilaan hoitoon.

  • Runsaaseen proteinuriaan liittyvä turvotus: ruokavalion suolamäärää pyritään vähentämään, tarvittaessa annetaan ohjeita nesterajoituksesta ja käytetään loop-diureettia
  • Insuliinin poistuminen hidastuu GFR:n alentuessa, insuliiniannoksia pitää usein vähentää. -ACE-estäjiä ja ATR-salpaajia sekä loop-diureetteja voidaan käyttää, mutta annoksia vähennetään valmisteyhteenvetojen mukaan munuaistoiminnan huonontuessa. Valmisteiden tauottamisen aiheet kerrataan potilaalle ja hänen hoidostaan vastaaville (kuumetaudit ja muut tilat, jolloin juominen ja ruokailu voi olla riittämätöntä).
  • NSAID-lääkkeiden käyttö tarkistetaan. Niitä ei tule käyttää, jos eGFR on alle 60 ml/min/1.72m2. -Ortostatismi: korkeampi tavoiteverenpaine voi olla tarpeen varsinkin jos taustalla on matalaan verenpaineeseen liittyviä kaatumisia.

Tavoitteita:

  • Plasman kreatiniini määritetään vähintään vuosittain. Laboratorio ilmoittaa eGFR:n automaattisesti.
  • Kotilääkitys tarkistetaan, kun eGFR on otettu, ja arvioidaan, onko tarvetta lopettaa jokin lääke tai muuttaa lääkkeen annnosta eGFR:n mukaisesti.
  • NSAID-lääkkeiden mahdollinen käyttö on tarkistettu
  • Verenpainetavoite on kirjattu ja tarkistettu vuosittain.
  • jos on etenevä eGFR:n lasku, eGFR<30 ml/min/1.72m2, nefroositasoinen proteinuria (dU-prot> 3 g/vrk
  • tai U-Albkre > 180 mg/mmol), vaikeahoitoinen sekundaarinen lisäkilpirauhasen liikatoiminta tai anemia (Hb alle 100) raudanpuutteen korjauksen jälkeen: nefrologia on konsultoitu
  • jos eGFR 30-60 ml/min/1.72m2:
    • munuaisten vajaatoiminnan etiologia on selvitetty ja tiedossa
    • ohjelmoitu kontrolli 3-6 (-12) kk välein (PVK, K, kreatiniini)
    • ravitsemustila ja ravitsemusterapeutin vastaanoton tarve arvioitu
    • ohjelmoitu muut munuaisten vajaatoiminnan seurantakokeet vähintään vuosittain (Ca, Pi, Na)
    • turvotukset: suola- ja nesterajoitusohjeet annettu, diureettilääkitys optimoitu
    • Hb matala: syy selvitetty
      • Munuaisten vajaatoimintaan liittyvä sekundaarianemia: raudanpuute hoidettu p.o. tai i.v. rautavalmisteella
    • K korkea: Kaliumrajoitusohjeet annettu (tavoite < 5.5 mmol/l)

Neuropatia

Tyypin 1 diabeteksen neuropatian tavallisimpia ilmentymiä ovat alaraajapainotteinen polyneuropatia ja autonominen neuropatia. Neuropatia on yhdessä iskemian kanssa tärkein jalkaongelmien syy diabeetikoilla (ks. jalkaongelmat). Autonominen neuropatia voi aiheuttaa asentohypotoniaa sekä suoliston ja mahalaukun toimintahäiriöitä, kuten ripulia, ummetusta ja gastropareesia, ja näihin liittyen vajaaravitsemusta sekä suuria heittoja potilaan sokeriarvoissa.

  • Neuropatian taustasyy voi olla monitekijäinen: poissulje B12-vitamiinin ja folaatin puutos, alkoholin liikakäyttö, munuaisten vajaatoiminta ja hypotyreoosi
  • Neuropaattisen kivun lääkkeitä vanhuksillakin ovat gabapentiini (tai pregabaliini), duloksetiini ja opioidit: arvioi kipulääkitys vuosittain

Retinopatia

Näkökyvyn säilyttäminen on keskeistä. Silmänpohjakuvauksen seurantatiheys kannattanee määrittää yksilöllisesti ko-operaatiokyky huomioiden. Silmälääkärin tekemä kokonaisarvio on todennäköisesti hyödyllisempi kuin pelkkä silmänpohjakuvaus.

Jalkaongelmat

Vanhuksen kyky kognitiivisesti ja fyysisesti huolehtia jaloistaan voi olla alentunut, jolloin on määritettävä, miten huolehditaan jalkojen oma- tai kotihoidosta. Sairaalahoidon yhteydessä on tarkistettava jalat ja huomioitava painehaavariski. Diabestä sairastavan kudosvaurioon liittyvä infektio voi olla vähäoireinen.

Alaraajaiskemian riski on hyvin suuri, mutta iskemiasta huolimatta kivuttomuus (neuropatiasta johtuen) ja jalan lämpimyys (sympaattisen hermoston toimintapuutoksen aiheuttamasta ihonalaisesta oikovirtauksesta johtuen) on tavallista.

Tavoitteita:

  • jalkojen riskiluokitus on tehty vuosittain
  • jos riskiluokka on ≥ 2, jalat on tarkistettu jokaisella vastaanottokäynnillä
  • ABI-indeksi on tarkistettu noin vuoden välein

Sepelvaltimotauti

Insuliininpuutosdiabetesta sairastavalla rintakivun puuttuminen voi vaikeuttaa sepelvaltimotaudin tunnistamista. Rasituskoe (tai esim. porrastesti tai vastaava) voi olla tarpeellinen vaikeusasteen ja suorituskyvyn määrittämiseksi. ASA-lääkitys aloitetaan kaikille potilaille, kun kliininen epäily sepelvaltimotaudista on herännyt.

Tavoitteita:

  • Tukoksia ehkäisevän lääkityksen käyttö ja tarve on arvioitu vuosittain
  • Ortostaattinen koe on tehty vuosittain (ja syke palpoitu)
  • EKG tarkistettu vuosittain ja löydös kirjattu
  • Tupakointi
  • Muut elintavat

Ruokailu, ruokavalio ja ravitsemustila

Ihmisen elimistö ja sen toiminta muuttuvat iän myötä, joten ravinnontarvekin muuttuu. Kehon lihasmassa vähenee, luuston tiheys pienentee, ravintoaineiden imeytyminen, tasapainon ylläpitokyky ja janon tunne heikkenevät. Ruokahalu ja makuaistikin usein muuttuvat. Liikuntakyvyn, näön, kuulon tai muistin heikentymisen vuoksi ruokatalouden hoito saattaa olla entistä työläämpää.

Sopiva liikunta ja länmukainen ruokavalio hidastavat muutoksia sekä tukevat hyvää toimintakykyä ja elämänlaatua. Lähtökohtana on monipuolinen, sydänterveyttä ja glukoositasapainoa edistävä ruokavalio, jota täydennetään D-vitamiinilla ja yksilöllisen tarpeen mukaan muilla ravintoaineilla. Riittävään energian, proteiinin ja nesteen saantiin on kiinnitettävä huomiota.

Alkoholin käytössä on syytä noudattaa varovaisuutta, sillä sen vaikutukset elimistössä voimistuvat ikääntymisen myötä. Näiden lisäksi mahdollisilla sairauksilla tai lääkehoidoilla voi olla vaikutuksia ravinnontarpeeseen ja liikuntakykyyn. Siksi säännöllinen voinnin, ruokahalun ja painon seuranta on tarpeen. Tahattomaan painon nousuun ja laskuun pitää puuttua heti, jotta ehkäistään turha painonnousu tai vajaaravitsemustila.


Henkinen vointi

Tavoitteita:

  • Masennuksen oireet ja löydökset on otettu huomioon.
  • Muistisairauden oireet ja löydökset on otettu huomioon.
  • Kognitiivista kapasiteettia on arvioitu suhteessa valmiuteen huolehtia insuliinihoidon toteutuksesta ruokailun yhteydessä.

Päivitetty 10.1.2025