Nuoren diabeteksen hoito ja seuranta

Siirtyminen lastenklinikalta nuorisodiabetespoliklinikalle

Pirkanmaalaiset tyypin 1 diabetesta sairastavat nuoret siirtyvät pääsääntöisesti lastenklinikasta 15- vuotiaina TAYS sisätautien poliklinikan nuorisodiabetesvastaanotolle, TAYS Valkeakosken tai TAYS Sastamalan sisätautien poliklinikalle. 

Hoitopaikan vaihtuessa nuoret ovat peruskoulun 8.luokalla, tai syksyllä siirtyessä 9.luokalla. Nuoria siirtyy noin 50 vuodessa. Nuorten hoitoaika on yleensä 19- ikävuoteen saakka, kunnes lukio on suoritettu ja opiskelupaikka varmistunut tai  ammattitutkinto suoritettu. Nuoren sairastuessa T1 diabetekseen 15-vuotiaana alkuhoito ja ohjaus aloitetaan lastenklinikassa.

Diabeteksen ja sen hoidon mieltäminen osaksi omaa elämää ja arkea on jatkuva prosessi. Seurannan ajan nuorta tuetaan sairauteen sopeutumisessa, ohjataan omahoitoon liittyvissä kysymyksissä ja arvioidaan hoitomuodon toimivuutta. Seurannan aikana nuori käy läpi nuoruusiän eri kehitysvaiheet, jotka tulee ottaa huomioon. Nuoren omahoidon esteenä saattaa olla hoitoväsymys ja sen mahdollisuutta tulee arvioida toistuvasti.

Hoidollisina tavoitteina on, että nuori hallitsee insuliinien vaikutuksen, insuliiniannosten säädön, insuliiniherkkyyden ja hiilihydraattisuhteen määrittämisen ja niiden merkityksen omahoidossa, happomyrkytykseen johtavat tilanteet, liian matalan verensokerin välttämisen liikunnan ja alkoholin käytön yhteydessä, sairaspäivien hoidon ja päivystyshoitoa vaativien tilanteiden tunnistamisen.

Hoitovastuun siirtyminen vanhemmilta nuorelle on tärkeä kehityksellinen vaihe, joka ei aina suju ongelmitta. Osa 15-vuotiaista nuorista hoitaa diabetestaan itsenäisesti, vanhempien tuki ja valvonta taustalla. Osa nuorista tarvitsee enemmän vanhempien/ huoltajan mukana oloa hoidossa. Hoitotasapainon huononemiseen on aina reagoitava. Näissä tilanteissa tarvitaan usein moniammatillista yhteistyötä, sen koordinointia ja kokonaisvaltaista perheen huomioonottamista. Alaikäisen hoito- ja  huoltovastuu on vanhemmilla/ huoltajilla.

Lapsen ja perheen psyykkinen tuki Terveyskylä Nuortentalo

Ensimmäinen käynti nuorisopoliklinikalla 

• Hoitopaikan vaihtuessa ensimmäisillä käynneillä vanhempien/huoltajan mukanaolo on tärkeää, jotta nuorelle ja vanhemmalle/huoltajille muodostuu yhteinen käsitys seurannan tavoitteista, vastaanottokäynteihin valmistautumisesta ja käyntien sisällöstä.
• Nuoren, vanhempien ja hoitavan tahon yhteistapaamisella saadaan arvokasta tietoa nuoren hoidon suunnitteluun.
• Vastaanotolle tullessa sairaanhoitaja tapaa nuoren ja vanhemmat ensin. Kartoitetaan nuoren ja perheen arkea, hoitovälineet, lääkitys, mittaukset sekä yhteystiedot ja kerrotaan e-asioinnista (pankkitunnukset). Varmistetaan, että tiedot omahoidon seurannasta siirtyvät hoitopaikkaan.
• Tämän jälkeen nuori siirtyy lääkärin vastaanotolle. Nuoren tilanteesta riippuen nuori menee lääkärin vastaanotolle ensin yksin ja vanhemmat pyydetään mukaan myöhemmin tai päinvastoin.
• Jokaisesta käyntitekstistä lähetetään jakelu kotiin tai sovitaan tietojen katsominen OmaKannasta. 

Seurantakäynnit jatkossa

• Huomioidaan yksilöllinen hoidon tarve; 15-vuotiaina lääkärin vastaanotto 2-3 kertaa vuodessa ja tarvittaessa diabeteshoitajan vastaanotto.
• 16-19 vuotiaana diabeteshoitajan vastaanotto 3kk:n välein ja lääkäri 6kk:n välein
• Seurantakäynneillä seurataan nuoren fyysistä ja psyykkistä kehitystä pitkäaikaissairaus huomioiden, diabeteksen omahoitovalmiutta, käytäntöjä.
• Ohjataan vs- seurannan tulkinnassa.
• Ohjataan hoitomuutoksissa, jotka hyvä ajoittaa esim. lomien yhteyteen (esim pumppuhoito).
• Vanhempien mukana olo huomioidaan, nuoren mielipide varmistetaan.
• Tavoitteena, että nuori on purkanut edeltä sokeriseurannan/pumpun/ tai tiedot siirtyvät sokeriseurannasta vastaanotolle. Nuorta kannustetaan perehtymään etukäteen hoitotietoihin.
• Tarkistetaan reseptien tilanne ja mahdollinen tarve eri todistuksille (ajokorttitodistus, todistus verottajalle, DM- liiton kurssit)
• Vuosikontrolli x1/vuosi: laboratoriopaketti DMVUNU eli PVK, CRP, La, Krea, HbA1c, TSH, T4-V, LDL, U-alb/Krea, jalkojen tarkistaminen, pistospaikat, silmänpohjakuvaukset silmälääkärin ohjein joka TAYS tai oman terveyskeskuksen kautta.
• Mahdollisista diabeteksen komplikaatioista kertominen tuskin motivoi omahoitoa, vaikka hoitotasapainon saavuttaminen olisi haastavaa.
• Tietämys ketoasidoosista on tarkistettava toistuvasti.

Diabeteshoitajan vastaanottokäynnin sisältö

• Nuorelle tärkeistä asioista keskusteleminen, pohtiminen ja mahdollisen huolen kuuleminen 
• Käydään läpi omaseuranta ja kartoitetaan omahoitovalmiudet ja käytännöt
• Jos kotipurut eivät toimi, niin ratkaistaan ongelma nuoren kanssa, tarvittaessa yhteys laitevalmistajan tuotetukeen
• Päivitetään omahoitovälineet ja niiden käyttö
• Pohditaan omahoidon tavoitteita, esim. saavutettavissa seuraavalle käynnille?
• Vanhempien tapaaminen vastaanoton lopussa nuoren tilanne huomioiden (vanhempien jaksaminen, huoli)
• Tarvittaessa hoitavan lääkärin tai muiden yhteistyötahojen konsultointi
• Hoitotietojen kirjaaminen endorekisteriin ja käyntiteksti kirjataan HOI- lehdelle
• Seurannasta sopiminen, tarvittaessa etäkontakti, jossa hyödynnetään pilvipalvelujen kautta saatavaa tietoa omahoidosta.
• Vastaanottokäyntien välissä huolta aiheuttavissa asioissa nuori, vanhemmat tai avoterveydenhoidon ammattilaisten pyydetään ottamaan ensin yhteyttä diabeteshoitajaan 

Hoitoon liittyvien ongelmien selvittely 

• Tietämys diabeteksen hoidon tärkeydestä
• Mikäli hoidossa ilmenee vakavia puutteita tai hoito kuormittaa nuorta/perhettä on tärkeä selvittää nuorta kuormittavat tilanteet:
  • koulussa kavereiden vaihtuminen?
  • kaveripiiri?
  • perhetilanne?
  • hoitoväsymys?
  • koulussa pistäminen?
  • ammatinvalinta ei vastaa odotuksia?
  • lukion aloitus suuri 
  • muutos?
  • harrastukset?
  • ruutuaika?
  • pelaaminen?
  • ravitsemus?
• Hoitosuunnitelman seuranta
• Tietoa minä voin sivustosta
• Tietoa terveyskylän Nuortentalosta
• Tarvittaessa järjestetään yhteisvastaanotto ja laajempi verkostopalaveri. 
• Nuorten mielenterveys- ja päihdepalvelut 
• Perheneuvolat, Lapsiperheiden sosiaalityö/ lastensuojelu
• Koulu- ja opiskelijaterveydenhuolto
• Sosiaalityöntekijä
• Ravitsemussuunnittelija
• Jalkaterapeutti
• TAYS nuorisopsykiatria, TAYS Sastamala nuorisopsykiatria
• Etsivä nuorisotyö

Jatkohoidon suunnittelu

• Yksilöllisesti suunnittelu 19-vuotiaana ja tarvittaessa yhteistyö jatkohoitopaikan kanssa
• PSHP:n alueella Tampereen Diabetesvastaanotto, TAYS Sastamala, TAYS Valkeakoski, Ylöjärven terveyskeskus, Pirkkalan terveyskeskus, Sastamalan terveyskeskus. Mahdollisuus etävastaanottojen hyödyntämiseen muiden terveyskeskusten kanssa.
• Insuliinipumppupotilaat Tampere Diabetesvastaanotto, TAYS Sastamala, TAYS Valkeakoski tai hoito jatkuu TAYS sisätautien pkl:lla
• Lähete erikoissairaanhoitoon opiskelupaikkakunnan mukaan
• Muutto kotoa on nuorelle tärkeä vaihe., diabetes tietämys?
• Siirtoepikriisi/ lähete, katso ohje hoitoketjusta.