Ravitsemuksellisia erityiskysymyksiä

Ravitsemushoidon ja -ohjausken tarpeen tunnistaminen erityistilanteissa insuliinihoitoisen diabeteksen hoidossa

Diabeteksen omahoito kysyy voimia sekä taitoa soveltaa hoitoa elämän eri tilanteissa. Pulmien ja tuen tarpeen varhainen tunnistaminen ja avun tarjoaminen ehkäisevät ongelmia ja tukevat jaksamista.

Syventävä ravitsemusohjaus voi olla tarpeen, kun perusarki muuttuu (yksin jääminen, nuoren itsenäistyminen, työttömyys, eläköityminen, liikunnan vähentyminen tai lisääntyminen, syömisen muoti- ilmiöt, lisäsairaudet jne.) tai potilaalla huomataan hoitoväsymystä, omahoidon laiminlyöntiä tai päihteiden käyttöä.

Keliakia

Keliakia on sairaus, jossa vehnän, rukiin ja ohran sisältämä gluteeni aiheuttaa suolinukkavaurion, jonka seurauksena ravintoaineet eivät imeydy. Keliakian hoitona on gluteeniton ruokavalio. Jos keliakiaruokavaliota ei noudateta, seurauksena voi olla diabeteksen huono hoitotasapaino ja ravintoaineiden puutostiloja, kuten raudanpuuteanemiaa ja luuston haurastumista. Suolioireiden vuoksi keliakiaan sairastuneen henkilön ruokavalio on saattanut yksipuolistua. Siksi jokainen keliakiaa sairastava henkilö tarvitsee yksilöllisen ohjauksen ravitsemusterapeutin vastaanotolla. Ravitsemusterapeutti ohjaa keliakiaruokavalion toteutuksen ja tarkistaa ruokavalion ravitsemuksellisen riittävyyden.

Keliakia (Käypä hoito)
Gluteeniton ruokavaliohoito (Keliakialiitto)

Sydän- ja verisuonitaudit

Insuliinihoitoa tarvitsevan henkilön ravitsemushoidon keskeinen tavoite on omaksua alusta alkaen sydänterveyttä edistävät ruokatottumukset. Ruokavalio on tarkistettava erityisesti siinä vaiheessa, kun todetaan sydän- ja verisuonitautien riskitekijöitä. Hyvä ruokavalio tukee myös lääkehoitoa.

Dyslipidemiat (Käypä hoito)
Sydän ja ruoka -suositus (Sydänliitto)

Kohonnut verenpaine

Kohonneen verenpaineen varhainen tunnistaminen ja hoito ovat tärkeitä valtimotautien ja munuaisvaurion ehkäisemiseksi. Tekijöitä, joihin voi itse vaikuttaa, ovat ravinto, alkoholin käyttö, liikunta, painonhallinta sekä uni ja lepo. Ravitsemuksessa on monia tekijöitä, jotka tukevat verenpaineen hallintaa ja jotka tehostavat myös verenpainetaudin lääkehoitoa. Siksi ruokavalio on hyvä käydä ajoittain läpi myös ravitsemusterapeutin kanssa

Kohonnut verenpaine (Käypä hoito)
Verenpaineen hoito elintavoilla (Sydänliitto)

Aivoverenkiertohäiriöt (AVH)

Aivoverisuonitukos eli aivoinfarkti, aivoverenvuoto tai ohimenevät aivoverenkiertohäiriöt voivat muuttaa elimistön motorista toimintaa. Nielemisvaikeudet ovat yleisiä. Oireina voi olla yskiminen ruokailun yhteydessä, juoma tai ruoka tuntuu menevän "väärään kurkkuun", laihtuminen, limaisuuden lisääntyminen ja keuhkokuume. Nielemisvaikeus voi altistaa vajaaravitsemukselle ja vaikeuttaa lääkehoidon toteutumista.

Nielemistä voidaan helpottaa muuttamalla ruoan ja juoman koostumusta sekä annoskokoja, käyttämällä sopivia ruokailuvälineitä ja huolehtimalla nielemistä helpottavasta asennosta ruokailun yhteydessä. Ruoan koostumuksen muutos vaikuttaa myös ruokavalion hiilihydraattien määrään ja laatuun.

AVH:n aiheuttamat muutokset (Aivoliitto)
Nielemisvaikeudet (Aivoliitto)
Helposti nieltävää (Neuroliitto)

Munuaismuutokset, albuminuria, diabeettinen nefropatia

Albuminurian ilmaantuessa on tehostettava diabeteksen hoitoa monipuolisesti ja moniammatillisesti taudin etenemisen ehkäisemiseksi. Munuaisten toiminnan vajaus muuttaa elimistössä sekä ravintoaineiden erittymistä että takaisinottoa. Ravitsemusterapeutin vastaanotolla tarkistetaan ruokavalinnat mm. energian, proteiinin, fosforin, kalsiumin, kaliumin, natriumin (suolan) sekä vitamiinien saannin osalta. Lisäksi kerrataan tarvittavia ruokaan ja syömiseen liittyviä asioita pyrittäessä hyvään verensokerihoitotasapainoon.

Munuaisia suojaava ruokavalio (Diabetesliitto)
Nefropatia (Käypä hoito)

Gastropareesi

Pitkään diabetesta sairastaneille henkilöille saattaa tulla ruoansulatusvaikeuksia neuropatiasta johtuvan mahalaukun hidastuneen tyhjenemisen (gastropareesin) vuoksi. Oireina voi olla täyttymisen tunnetta, turvotusta, ylävatsakipuja, pahoinvointia tai heittelehtivä verensokeritaso. Ruokavaliolla on mahdollista jossain määrin korjata tilannetta ja helpottaa oireita. Hoito edellyttää yksilöllistä ruoanvalintaa tarvitaan ravitsemusterapeutin antamaa ohjausta.

Gastropareesi (Diabetesliitto)

Haiman vajaatoiminta

Ruoansulatusvaivat voivat johtua myös haiman eksokriinisesta vajaatoiminnasta. Tällöin haima ei eritä riittävästi ruoansulatusentsyymejä ja osa ravinnosta jää imeytymättä. Seurauksena on ripulia, painonlaskua ja ravintoaineiden puutostiloja. Hoitona on mm. korvaavien entsyymivalmisteiden käyttö, kohtuulliset annoskoot, vähärasvainen ruoan valinta sekä ravintovalmisteiden käyttö yksilöllisen tarpeen mukaan. Hoito toteutetaan moniammatillisesti, ravitsemustilan arviointi, ravitsemushoitosuunnitelma ja - ohjaus ravitsemusterapeutin vastaanotolla.

Tarkista myös potilaalta mahdolliset ravintovalmisteiden sv-korvausoikeudet (Kela).

Lihavuus ja syömishäiriöt

Insuliinihoitoisen diabeteksen hoidossa tarvittava jatkuva verensokeritason, painon, syömisen ja liikkumisen tarkkailu voivat altistaa hoitoväsymykselle sekä ruoan valinnan ja kehonkuvan häiriintymiselle. Potilaan voinnin, jaksamisen ja hoidon toteutumisen arvioinnissa on tärkeää seurata painoa, ruokavalion monipuolisuutta, riittävyyttä, alkoholin käyttöä, suhtautumista ruokaan ja syömiseen sekä kehonkuvaa. Vaaran merkkejä ovat mm. ateriainsuliinien pistämättä jättäminen tai hiilihydraattien välttäminen.

Jos potilaan paino nousee jatkuvasti huolimatta terveellisestä ruokavaliosta, perusinsuliinin määrä tarkistetaan. Liian suuri annos suhteessa ateriainsuliiniin altistaa myös verensokeritason laskulle aterioiden välillä ja rasituksen yhteydessä.

Suuret painonvaihtelut aikuisiässä voivat olla yhteydessä myös psyykkiseen oireiluun ja syömishäiriöihin. Vaaran merkkien tunnistaminen ja varhainen puuttuminen ovat mahdollisuus tarjota potilaalle tukea häiriön selättämiseksi.

Seurannassa voidaan käyttää mm.:

Painon, kehon painoindeksin ja vyötärönympäryksen seuranta.

Lihavuuden luokitus painoindeksin (BMI, kg/m 2) perusteella.

• Normaalipaino 18.5-24.9
• Liikapaino (ylipaino) 25.0 - 29.9
• Lihavuus 30.0 - 34.9
• Vaikea lihavuus 35.0 - 39.9
• Sairaalloinen lihavuus 40 tai yli

yli 65-vuotiaiden suositeltava painoindeksialue Suomessa on 23-29 kg/m2

Painoindeksi ei kuitenkaan erota turvotusten ja epätavallisen suuren lihasmassan aiheuttamaa liikapainoa.

Vatsaonteloon ja sisäelimiin kertynyt liiallinen rasvakudos ilmenee vyötärön ympärysmitan suurenemisena eli vyötärölihavuutena. Kliinisessä työssä merkittävän vyötärölihavuuden alarajana voidaan pitää miehillä arvoa 100 cm ja naisilla 90 cm.

Lihavuus lapset, nuoret ja aikuiset (Käypä hoito)
Tietoa painonhallinnasta (Terveyskylä)
Lisätietoa energiantarpeen laskemisesta ja WHO:n laskuri (Sydänliitto)

Syömishäiriöt/laihuushäiriö

Syömishäiriöt ovat mielenterveyden häiriöitä. Tunnetuimpia niistä ovat laihuushäiriö (anorexia nervosa) ja ahmimishäiriö (bulimia nervosa). Tavallisin epätyypillinen syömishäiriö on ahmintahäiriö (binge eating disorder, BED). Syömishäiriöltä suojaavia tekijöitä ovat terveelliset ruokailutottumukset, hyväksyvä suhtautuminen omaan kehoon ja vartalon normaaliin kokoon, myönteinen käsitys itsestä, vahva itsetunto sekä hyvä sosiaalinen tuki.

Syömishäiriötä epäiltäessä tutkimuksiin kuuluvat potilaan fyysinen ja psykiatrinen tutkiminen sekä keskustelu hänen kanssaan. Ahmintahäiriötä epäiltäessä voi käyttää Ahminnan seulontatestiä.

Ahminnan seulontakysymykset (Lähde: Aila Rissanen 2014, Lihavuuden käypä hoito - suositus)
1. Onko Sinulla päivän aikana joskus tunne, ettet voi lopettaa syömistä vaikka haluaisitkin?
2. Syötkö joskus poikkeuksellisen suuria määriä ruokaa lyhyessä ajassa?
3. Tunnetko joskus tällaisen syömisen jälkeen syvää syyllisyyttä tai masennusta?
4. Päätätkö joskus tällaisen syömisen jälkeen lujasti, että aloitat laihdutuksen tai terveellisen syömisen?

Syömishäiriöiden ravitsemushoidossa keskeistä on täsmäsyöminen, jolla tarkoitetaan säännöllistä, riittävää, monipuolista ja sallivaa syömistä. Ruokavaliota täydennetään tarpeen mukaan vitamiini-, kivennäisaine- tai ravintolisillä.

Vajaaravitsemus ja sen ehkäisy aikuisilla

Vajaaravitsemustila syntyy, jos energiaa tai ravintoaineita saadaan riittämättömästi sekä jos potilaalla on akuuttiin tai krooniseen sairauteen liittyvä tulehdus. Vähentyneen ravinnonsaannin taustalla voi olla esimerkiksi kipujen tai lääkityksen aiheuttama ruokahaluttomuus, kuiva suu, yksinäisyys tai muistisairaus. Vajaaravitsemus on yleistä monisairailla ja ikääntyneillä- Tutkimustiedon mukaan diabetesta sairastavilla hemodialyysipotilailla vajaaravitsemus on yleisempää kuin muilla hemodialyysihoitoa saavilla. Lihavakin henkilö voi pienen lihasmassan johdosta olla vajaaravitsemustilassa.

Vajaaravitsemus heikentää elämänlaatua, yleistä terveydentilaa ja toimintakykyä sekä lisää infektioita, painehaavoja, kaatumisriskiä, hoivan tarvetta ja sairastavuutta. Vajaaravitsemuksen ehkäisy on helpompaa kuin sen hoito. Vajaaravitsemuksen riskin havaitseminen on potilasturvallisuutta ja se kuuluu kaikille potilaan hoitoon osallistuville. Avo- ja osastohoidossa kaikkien aikuisten (myös yli 65-vuotiaiden) vajaaravitsemuksen riski seulotaan NRS-2002 -menetelmällä. Ikääntyneiden koti- ja pitkäaikaishoidon asiakkaiden ravitsemusta tunnistetaan MNA-menetelmällä.

Jos potilaalla on vajaaravitsemuksen riski, niin siihen tulee puuttua. Hoito toteutetaan moniammatillisesti ja potilaalle ohjataan yksilöllisesti sopivat keinot ruokavalion parantamiseksi. Diabetesta sairastava tarvitsee ravitsemusterapeutin vastaanottoa ravitsemushoidon tehostamiseksi ainakin, jos hänellä on useita erityisruokavalioita tai yli kahden viikon ajan rakenteeltaan muutettu ruokavalio.

Alkoholin liikakäyttö

Alkoholin liikakäyttöä epäiltäessä voidaan käyttää Audit-testiä (10 kysymystä alkoholinkäytöstä). Myös huolellinen ravintoanamneesi saattaa palvella alkoholin kulutuksen arvioinnissa.

Masennus

On havaittu, että diabetesta sairastavilla henkilöillä masennus on yleisempää kuin muulla väestöllä. Se voi olla myös hoitoväsymyksen, syömishäiriön, lihomisen tai päihteiden käytön taustalla. Tavanomaista yksilöidympi ravitsemusohjaus, ryhmäohjaus, vertaistuki tai psykoterapeuttinen tuki saattavat kannustaa diabetesta sairastavaa henkilöä saamaan uuden otteen omahoidosta ja ruokavalion toteutuksesta.