Hoidon ja palveluiden kokonaissuunnitelma

Potilaalla tulee olla ajantasainen hoidon ja palveluiden kokonaissuunnitelma, jonka eri ammattilaiset ja organisaatiot yhdessä potilaan kanssa laativat ja noudattavat. Asiakkaan hoidon ja palveluiden kokonaissuunnitelma annetaan myös asiakkaalle. Potilaan / omaisen on tiedettävä kuka hoidosta huolehtii.

Mistä hoidon ja palveluiden kokonaissuunnitelmassa on kyse?

Sekä sosiaalihuollossa että terveyden- ja sairaanhoidossa on lakisääteinen velvollisuus tarvittaessa laatia asiakkaalle/potilaalle palvelu-, hoito- kuntoutus- tai muu vastaava suunnitelma. Asiakkaan kokonaissuunnitelma koostuu räätälöiden perinteisistä hoitosuunnitelmista.
Hoito- ja palvelusuunnitelman tavoitteena on toimintakyvyn ja elämänlaadun ylläpito tai parantaminen.
Potilaan kokemat hoidon tarpeet ja tavoitteet ovat ensisijaisia, suunnitelma toimii työvälineenä yhteisymmärryksen löytymiselle.
Suunnitelma katsoo pidemmälle kuin vain perinteiseen lääketieteelliseen hoitoon liittyvä hoitosuunnitelma.
Potilas, läheinen ja terveydenhuollon ammattihenkilöt laativat suunnitelman yhdessä.
Potilaalla tulee olla vain yksi suunnitelma, jota kaikki hoitavat ja palvelevat tahot noudattavat ja täydentävät.
Suunnitelma päivitetään aina terveydentilan tai toimintakyvyn muuttuessa.
On tärkeää, että kokonaissuunnitelma on hoitoon osallistuvien tahojen käytettävissä, esim. sähköisessä asiakas-/potilastietojärjestelmässä.
- Ainakin keskeiset hoitoon liittyvät tiedot, kuten hoitotahto, on syytä kirjata potilastietojärjestelmään pysyväistiedoksi tai hoidossa huomioitavaksi tiedoksi.
- Jos kokonaissuunnitelma kirjataan potilastietojärjestelmään, esimerkiksi hoidossa huomioitaviin tietoihin on hyvä kirjata tieto kokonaissuunnitelman olemassaolosta ja siitä, mistä se on löydettävissä (erikoiasalalehti, päivämäärä).
Kokonaissuunnitelma annetaan AINA myös asiakkaalle (iäkkäälle potilaalle usein mieluiten kirjallisena).

Paljon palveluja käyttävän asiakkaan yhteistyön toimintamalli (Terveysportti, pdf)

Kokonaissuunnitelmassa on huomioitava myös edunvalvonnan (Digi- ja väestötietovirasto) ja edunvalvontavaltuutuksen tarve.

Hoidon ja palveluiden kokonaissuunnitelman rakenne ja sisältö

Asiakkaan kokonaissuunnitelma on rakenteinen.

Ikäihmisen kokonaissuunnitelmassa tulee ilmetä:

Toimintakyvyn eri osa-alueet: fyysinen, psyykkinen/kognitiivinen, sosiaalinen
Pitkäaikaissairaudet ja niiden hoito, hoidon tavoitteet ja seuranta
Käytössä oleva lääkehoito, ml. tarvittaessa otettavat oirelääkkeet ja itsehoitolääkkeet
Muut terveydentilaan ja toimintakykyyn vaikuttavat tekijät, niiden hoitosuunnitelma ja tavoitteet
Tunnistetut voimavarat (suunnitelman toteutumista tukevat asiat)
Hoitolinjaukset myös akuuttien tilanteiden varalta sekä mahdolliset hoitotahto ja hoidonrajaukset
Käytännöt uusiin oireisiin ja toimintakyvyn muutoksiin reagoimiseksi
Hoitoon osallistuvat tahot vastuineen
Käytössä olevat palvelut
Kotihoidon asiakkaan yhteydenottotiedot

Kokonaissuunnitelman tekemisen yhteydessä sovitaan sen seuraamisesta ja päivittämisestä vastaava taho/henkilö.

Terveys- ja hoitosuunnitelma

Terveys- ja hoitosuunnitelma (tehosu) on tarkoitettu potilaan hoidon kokonaisvaltaiseen koordinointiin ja suunnitteluun sekä tukemaan hoidon jatkuvuutta. Terveydenhuoltolaki ohjaa laatimaan tarvittaessa terveys- ja hoitosuunnitelman potilaan hoidon tueksi. Suunnitelman laativat potilas ja terveydenhuollon ammattihenkilö yhdessä. Potilaan täyttämä esitietolomake helpottaa suunnitelman luomista ja muokkaamista. Esitietolomake terveys- ja hoitosuunnitelmaa varten

Terveys- ja hoitosuunnitelmassa määritellään tarpeet ja tavoitteet hoidolle, suunnitellut keinot tavoitteiden saavuttamiseksi sekä jatkoseuranta, kuten laboratorioseurannat ja kontrollikäynnit. Terveys- ja hoitosuunnitelmaan koostetaan potilaan kokonaistilanteen kannalta merkittävät huomiot muista dokumenteista, joihin tarvittaessa voidaan viitata lisätietojen saamiseksi. Tällaisia dokumentteja ovat esimerkiksi kuntoutus- tai palvelusuunnitelma ja päihdepalvelupyyntö.

Pirkanmaalla on käytössä tehosu-työväline (HoitERA) terveys- ja hoitosuunnitelman luomista ja muokkaamista varten. Suunnitelma tallentuu Kantaan, mikä mahdollistaa potilaan hoidossa mukana olevien sosiaali- ja terveysalan ammattilaisten yhteistyön ja tiedon siirtymisen. Potilas näkee terveys- ja hoitosuunnitelmansa OmaKannasta. Tehosu-työväline on kuvattu Innokylään.