Hoitolinjan valinta, akuuttivaiheen hoito ja kuntoutus
Kuntouttava hoitotyö akuuttihoidossa
Potilaan kuntoutumista tuetaan kaikissa päivittäisissä tilanteissa kuntouttavan hoitotyön keinoin. Kuntouttava hoitotyö on yhdessä potilaan kanssa toimimista. Hoitaja tukee potilaan ja omaisten jaksamista, sairastumisen aiheuttaman kriisin läpikäymistä sekä ohjaa potilasta arkipäivän toiminnoissa. Toiminnoissa edetään potilaan ja omaisten ehdoilla eikä edellytetä sellaisia asioita, joihin he eivät vielä ole valmiita. Kuntouttava ohjaus aloitetaan akuuttihoidossa heti niiltä osin, kun se potilaan voinnin puolesta on mahdollista. Kuntouttavan hoitotyön osuutta lisätään sitä mukaan, kun se on lääketieteellisesti katsottuna turvallista ja kun potilaan vointi sen mahdollistaa. Kuntouttavaa hoitotyötä jatketaan potilaan siirtyessä hoitopaikasta toiseen aina kotiin asti.
Akuutin vaiheen kuntouttavassa hoitotyössä painottuu potilaan tilan ja toimintakyvyn seuranta sekä niissä tapahtuviin muutoksiin reagoiminen asianmukaisesti. Kuntouttava hoitotyö tarkoittaa esimerkiksi päivittäisissä toiminoissa, kuten peseytyminen, pukeutuminen, ruokailu, liikkuminen ja lepo, avustamista potilaan olemassa olevia voimavaroja hyödyntäen yhteistyössä fysio-, toiminta- ja puheterapeuttien kanssa. Alkuvaiheen kuntoutus etenee pienin askelin ja voi käytännössä toteutua esimerkiksi asennonvaihdon, peseytymisen tai vaikka hampaiden harjauksen harjoittelulla. Erityisesti nielemisen testaaminen akuutin aivoverenkiertohäiriön jälkeen on tärkeää, koska nielemishäiriöt altistavat ruuan ja juoman henkeen vetämiselle ja sitä kautta nostavat keuhkokuumeen riskiä.
Kuntouttavassa hoitotyössä hyödynnetään erilaisia mittareita potilaan laadukkaan hoidon takaamiseksi. Painehaava- ja vajaaravitsemusriski arvioidaan jokaisen potilaan kohdalla ja tulokset kirjataan potilastietojärjestelmään hoitotyön suunnitelmaan. Riskien ollessa koholla, tehdään potilaalle asian edellyttämä hoitotyön suunnitelma (esim. asentohoito-/ihonhoito/-haavanhoitosuunnitelma, ravitsemusterapeutin konsultaatio). Kommunikoimaan kykenemättömän (afaattisen) potilaan kivun tunnistamiseksi on kehitetty toimintamalli, joka ohjaa hoitajaa yhteistyössä potilaan läheisten kanssa arvioimaan afaattisen potilaan kipua ilmeissä, eleissä ja käytöksessä tapahtuviin muutoksiin perustuen.
Sairastumisen ensivaiheessa potilaan ja omaisten ohjaus ja tiedon tarjoaminen ovat suuressa roolissa. Potilailla ja omaisilla on mahdollisuus keskustella sekä hoitajan että lääkärin kanssa sairauteen, sen hoitoon sekä jatko- ja omahoitoon liittyvissä asioissa. Lisäksi tarjotaan kirjallista materiaalia AVH-sairauksista, kuntoutuksesta ja omahoidosta. Omaisten on myös mahdollista saada ohjausta, miten avustaa ja tukea sairastunutta läheistä erilaisissa käytännön tilanteissa. Akuutti sairastuminen on monesti sokki paitsi potilaalle myös hänen lähipiirilleen. Hoitohenkilökunnan puoleen voi kääntyä aina, kun jokin asia askarruttaa mieltä.
Kuntoutuspalaveri neurologian vuodeosastolla
Moniammatillinen kuntoutuspalaveri pidetään neurologian osastolla kaksi kertaa viikossa, tiistaisin ja torstaisin klo 12.30–13.00. Siinä käsitellään ne potilaat, joiden jatkokuntoutusasioita / kotiutusta on hyvä miettiä moniammatillisessa ryhmässä. Jos potilaalla on tarve moniammatilliseen intensiivikuntoukseen, päätöksen tekoon osallistuu hoitavan lääkärin lisäksi osastoseniori.
Tavoite:
Potilaan kokonaistilanteen yhteenveto, tiedonsiirto, jatkokuntoutuksen suunnittelu.
Vaativan moniammatillisen kuntoutuksen tarpeen arviointi erityistyöntekijöiden konsultaatioiden ja lääketieteellisen arvion perusteella:
- työikäiset ja todennäköisesti työhön palaavat
- omaisen ja moniammatillisen kuntoutuksen avulla todennäköisesti kotona selviytyvät.
Osallistujat: Hoitava lääkäri, omahoitaja ja erityistyöntekijät
Erityistyöntekijöiden arvio neurologian vuodeosastolla
Yhteinen tavoite:
Seuranta- ja kuntoutustarpeen arviointi sekä kuntoutusedellytysten arviointi jatkohoitoa tai kotiutusta varten
Edistää kuntouttavan hoitotyön toteutumista
Moniammatillinen työskentely
Potilaan kuntoutuksen ja itsehoidon ohjaus: ohjaus omatoimiseen harjoitteluun ja potilaan motivointi omahoitoon
Omaisten ja hoitohenkilökunnan ohjaus
Yhteydenpito jatkohoitopaikkaan: tiedonkulku ja tiedonsiirto: Puhelimitse, erikoisalalehdet, jakelu epikriisin mukana
Tarvittaessa yksi kontrollikäynti
Fysioterapeutti
Keskeisimmät fysioterapian osa-alueet:
- perusliikkumisen arviointi ja ohjaus
- apuvälinetarpeen arviointi ja käytön ohjaus
- tasapainon ja toimintakyvyn arviointi: esim. Bergin tasapainotesti, FAC, 10 metrin kävelytesti, ja manuaalinen lihasvoimatestaus
Asentohoidon toteuttaminen
Jatkofysioterapiatarpeen arviointi ja kuntoutussuosituksen laatiminen
Toimintaterapeutti
Potilaan toimintakyvyn arviointi havainnoimalla toiminnallisia tilanteita, haastattelemalla sekä standardoiduilla testeillä.
Tarvittaessa yksilöllisten käsiortoosien valmistaminen.
Suunnitelma ja suositukset mahdollisesta jatkotoimintaterapian, apuvälineiden ja kotiapujen tarpeesta.
Puheterapeutti
Vuorovaikutus ja kommunikointikyvyn arviointi
Kielellis-kognitiivisten taitojen arviointi
Puhemotoristen toimintojen arviointi
Äänen arviointi
Syömis- ja nielemistoimintojen arviointi
Alustava puhetta tukevan ja korvaavan kommunikoinnin tarvearvio ja käytön edellytysten arviointi
Kuntoutusedellytysten arviointi ja puheterapeuttisen jatkohoitosuunnitelman laatiminen
Puheterapeuttinen ohjaus ja neuvonta (asiakas, lähiyhteisö)
Sosiaalityöntekijä
Sosiaalisen tilanteen arviointi (potilas ja omaiset), ohjaus ja tukitoiminen vireille laittaminen
Moniammatilliset Ensitietotilaisuudet kuntoutusohjaajan kanssa
Neuropsykologi
Kognitiivisen toimintakyvyn kuvaaminen ja kannanotot: kotona selviytymiseen ja jälkipolikliinisesti työkykyyn liittyvät kuntoutustarpeet
Diagnostiset ja erotusdiagnostiset neuropsykologiset tutkimukset
Kuntoutusohjaaja
Kuntoutus- ja palvelutarpeen arviointi
Palveluiden ja tukimuotojen ohjaus ja neuvonta
Kuntoutuksen suunnittelun ja toteutumisen seuranta
Ravitsemusterapeutti
Ravitsemustilan, ravinnon tarpeen ja saannin riittävyyden arviointi
- Arvioinnin pohjana pituus, paino, painon muutokset, viimeaikainen ravinnon saanti. Tarvittaessa tukena laboratoriokokeina P-Prealb, P-Alb
- Aivoverenkiertohäiriöiden riskitekijöiden kartoittaminen
Ravitsemushoitosuunnitelman laatiminen, ohjaus
- Per os / enteraalinen / parenteraalinen ravinnonantoreitti potilaan nielemiskyky huomioiden
- Yksilöllinen ravitsemussuunnitelma ja ohjaus (potilas, omahoitaja, omaiset) potilaan tilanteen mukaisesti
- Kirjalliset ohjeet osastolle ja jatkohoitoon
Lisätietoa:
Käypä hoito, Hoitolinjan valinta aivoinfarktissa
Päivitetty 12.2.2025