Imunesteturvotuksen kirurginen hoito rintasyöpäpotilaalla

Taysissa hoidamme rintasyöpäleikkauksen jälkeen kehittyvää yläraajan imunesteturvotusta sekä konservatiivisin menetelmin että vaativimmilla mikrokirurgisilla leikkaustekniikoilla.

Imuneste eli lymfa on kudosnestettä, joka siirtyy verisuonista soluvälitilaan ja sieltä imusuoniston ja imusolmukkeiden kautta takaisin laskimoverenkiertoon. Imusolmukkeissa elimistön puolustussolut kohtaavat myös taudinaiheuttajia ja imujärjestelmä osallistuu siten elimistön immuunipuolustukseen.

Rintasyöpäleikkauksessa tehtävän kainalon imusolmukkeiden poiston jälkeen jopa 10–30 prosentille kehittyy yläraajan imunesteturvotusta eli lymfaturvotusta. Pelkkien vartijaimusolmukkeiden poiston jälkeen turvotusta esiintyy vain harvoilla potilailla. Hoitamattomana imunesteturvotus on etenevä tila, joka johtaa hitaasti raajan turvotukseen, fibroosiin eli nesteen korvautumiseen rasvalla ja sidekudoksella, ihon paksuuntumiseen ja kipuun. Turvotus häiritsee myös raajan immuunipuolustusta.

Imunesteturvotuksen diagnoosi tehdään ensisijaisesti kliinisten oireiden perusteella eli se perustuu potilaan tutkimiseen ja haastatteluun. Kasvaimen uusiutuminen kainaloon on syytä poissulkea, etenkin jos turvotus ilmaantuu vasta pidemmän ajan kuluttua leikkauksesta. Etenkin leikkaushoitoa harkitessa tehdään usein lymfoskintigrafia eli imusuonten gammakuvaus, jolla saadaan vielä tarkempaa tietoa imunesteen kierrosta ja imusolmukkeiden toiminnasta.

Konservatiivinen hoito

Imunesteturvotuksen hoidon kulmakivenä on hyvä konservatiivinen hoito.

Ensisijaisena hoitona on fysioterapeutin ohjaama asento- ja liikehoito. Tämän tukena käytetään

• Kompressiohoitoa tukitekstiilillä
• Painonhallintaa, sillä rasvakudos vaikuttaa imusuonten seinämiin, ja se voi heikentää imusuonten toimintaa mekaanisen kompression ja tulehdusreaktion vuoksi.

Manuaalisen lymfaterapian hyödystä ylläpitohoitona ei ole tutkimusnäyttöä, mutta joillekin potilaille se voi olla hyödyllistä kuuriluontoisesti kuoppaturvotuksen vähentämiseksi kompressiohoidon tukena.

Kirurginen hoito

Imunesteturvotuksen kirurginen hoito voidaan jakaa karkeasti kahteen eri luokkaan.

1. Massanpoistoleikkaus tai rasvaimu:
   1. Leikkauksessa poistetaan ylimääräinen kertynyt kudos, mutta ei korjata imunesteturvotuksen syytä
2. Imuteiden korjaava kirurgia
   1. Pyritään korjaamaan imunesteturvotuksen syy joko imusolmukesiirteellä tai imusuonen ja laskimon yhdistämisellä

Jos imunesteturvotus on edennyt pitkälle ja raajan nesteturvotus on korvautunut rasvakudoksella, voidaan harkita raajan rasvaimua. Raajassa ei tule olla tässä vaiheessa ylimääräistä nesteturvotusta jäljellä. Rasvaimussa raajan ylimääräinen rasva imetään pois rasvaimulaitteella. Tämän jälkeen potilaan on sitouduttava pitkään, mahdollisesti loppuelämän pituiseen kompressiohoitoon, koska muussa tapauksessa turvotus palaa erittäin todennäköisesti ennalleen tai jopa pahemmaksi.

Leikkaushoitoa harkitaan tapauskohtaisesti jo turvotuksen alkuvaiheessa, etenkin mikäli potilaan työn tai muun syyn vuoksi kompressiohoidon toteuttaminen on vaikeaa.

Yleisimmin korjaavana kirurgiana käytetään rintasyöpäpotilailla imusolmukesiirtoa. Imusolmukesiirrossa siirretään mikrokirurgisella tekniikalla verisuonitettuja imusolmukkeita nivusalueelta kainalon poistettujen imusolmukkeiden tilalle. Leikkaukseen kuuluu laaja arven poisto kainalosta. Imusolmukesiirto voidaan tehdä samassa leikkauksessa vatsakielekkeellä tehtävän rinnankorjauksen yhteydessä. Imusolmukesiirto voi pienentää raajojen ympärysmittaeroa ja vähentää raajan tulehdusriskiä, mutta se ei pysty palauttamaan raajaa leikkausta edeltävään tilaan.

Imusuonen ja laskimon yhdistäminen on erityisen vaativa mikrokirurginen toimenpide. Leikkauksessa ohjataan toimivasta imusuonesta imunesteen virtaus suoraan ihon pieneen laskimoon. Tämän toimenpiteen vaikutus turvotukseen on yleensä varsin paikallinen, ja sen vaikutuksesta raajan tulehdusriskiin ei ole vielä varmaa tietoa.

Edellä mainittuja kirurgisia toimenpiteitä voidaan joissain tapauksissa yhdistää tehtäväksi samanaikaisesti toisten toimenpiteiden kanssa.

Imuteiden korjaavan leikkauksen jälkeen osa potilaista pystyy jättämään tukitekstiilin pois käytöstä noin puolen vuoden tai vuoden kuluttua leikkauksesta, mutta osa potilaista tarvitsee edelleen pysyvän kompressiohoidon. Rasvaimun ja massanpoistoleikkauksen jälkeen kompressiohoidon tarve on pääsääntöisesti pysyvä.

Tays on aktiivisesti mukana imunesteturvotuspotilaiden hoidon kehittämisessä ja tieteellisessä tutkimuksessa.