Erbin pareesi

Olkahermopunoksen syntymävaurio eli Erbin pareesi aiheutuu lapselle venytyksestä, joka on seurausta lapsen koon ja äidin synnytyskanavan epäsuhdasta. Vaurio todetaan vuosittain vajaalla 200 vastasyntyneellä, joista noin 40:lle jää pysyvä oire. Valtakunnallisesti Erb-lasten hoito on keskitetty Taysiin ja Hyksiin.

Epäsuhtaa lapsen hartioiden ja äidin synnytyskanavan koon välillä on useimmiten mahdotonta havaita luotettavasti etukäteen. Myöskään vaurion vaikeusastetta ei voi täysin luotettavasti ennustaa vastasyntyneellä, mutta pysyvän vaurion riski kasvaa sitä suuremmaksi, mitä laajemmasta vauriosta on kyse.

Vaurion toteaminen ja tutkimukset

Olkahermopunosvaurio tai siihen viittaavat löydökset havaitaan yleensä heti synty­män jälkeen. Muut yläraajan toimintahäiriötä selittävät syyt pyritään sulkemaan pois ja mahdolliset liitännäisvammat rekisteröidään. Lopullinen diagnoosi varmistuu usein 2–3 ensimmäisen elinviikon aikana.

Toistetusti suoritettu kliininen tutkimus on paras tapa selvittää olkapunosvaurion laajuut­ta ja vaikeusastetta. Kuvantamis- ja neurofysiologisilla tutkimuksilla saadaan lisätietoa, kun harkitaan pistos- tai leikkaushoitoja.

Seuranta ja hoito Taysissa

Jos vaurio ilmenee vain alentuneena tai puuttuvana olkapään toimintana, paranee se itsestään. Myös kyynärnivelen koukistus palautuu itsestään yli 80 prosentilla. Mikäli näin ei kuitenkaan ole tapahtunut kuukauden kuluessa, potilaan seuranta ja hoito keskitetään yliopistosairaalaan.

Taysissa Erbin pareesi -potilaiden hoitoa koordinoi käsikirurgi tiiviissä yhteistyössä fysioterapeutin, toimintaterapeutin ja lastenkirurgisen osaston kanssa.

Lievät vauriot korjaantuvat itsestään lapsen ensimmäisten elinkuukausien aikana ja seuranta voidaan lopettaa. Mikäli vaurio on pysyvä, on seurantaa käsikirurgilla tai asiaan perehtyneellä fysioterapeutilla syytä jatkaa ainakin lapsuusiän ajan.

Olkanivelen Botox-hoito

Joka kolmannelle pysyvän vaurion saaneelle lapselle kehittyy olkanivelen löy­syys. Hoitamattomana se johtaa olkaluun pään osittaisen sijoiltaanmenoon, olan ulko­kierron rajoittumiseen, nivelen epämuotoisuuteen ja lopulta nivelrik­koon.

Tarpeeksi aikaisin eli 3–9 kuukauden iässä toteutetulla sisäkiertäjien Botox-hoidolla sekä muutaman viikon asentohoidolla saadaan olkanivelen tukevuus palautettua merkittävällä osalla näistä potilaista. Botoxia eli botulinumtoksiinia voidaan käyttää myös kyynär­nivelen lihastasapainoa parantamaan.

Hermovamman mikrokirurginen korjausleikkaus

Osalla vaikean hermovamman saaneista potilaista ennustetta voidaan parantaa mikrokirurgisella korjausleikkauksella. Leikkauspäätös tehdään yleensä 1,5 vuoden ikään mennessä. Mitä laajemmalta ja vakavammalta vamma vaikuttaa, sitä aikaisemmin potilas leikataan.

Parhaat edellytykset hermovamman toipumiselle saadaan suoralla hermonpäiden yhteen ompelulla. Revenneiden hermonpäiden välissä on kuitenkin yleensä arpikudosta, joka täytyy poistaa. Lähes aina arven poiston jälkeen hermonpäät ovat niin kaukana toisistaan, että alue on silloitettava hermosiirteillä.

Hermosiirteet otetaan yleensä potilaan toisesta tai molemmista pohkeista. Siirteinä voidaan käyttää myös leikkausalueen tai vammautuneen raajan tuntohermohaaroja.

Kaularangasta ulos nyhtäytynyttä hermoa ei voi kiinnittää ta­kaisin selkäytimeen siten, että odotettavissa olisi merkittävää toipumista. Nyhtäytyneen juuren raajanpuoleiset säikeet voidaan kui­tenkin liittää johonkin toimivaan hermoon. Tällainen toimenpide, neurotisaatio, voidaan teh­dä viereisellä hermojuurella tai jollakin olkahermopunoksen ulkopuolisella hermolla. Koska ihmisellä ei ole ylimääräisiä hermoja, neurotisaatiossa menetetään aina jotakin.

Olkahermopunosvaurion mikrokirurginen korjausleikkaus kestää tavallisesti useita tun­teja. Pitkän nukutuksen vuoksi leikkauksen jälkeinen seu­ranta tapahtuu joissakin tapauksissa teho-osastolla. Osastohoitojakso kestää yleensä 4–6 vuorokautta.

Muut kirurgiset toimenpiteet

Hermovamman aiheuttama lihasepätasapaino johtaa osalla potilaista nivelten liike­rajoituksiin ja epämuotoisuuksiin, vaikka liikeharjoittelua olisi toteutettu huolellisesti.

Olkanivelten tukevuus on tutkittava säännöllisesti kaikilla pysyvän vaurion saaneilla po­tilailla. Olkanivelen löysyys ei aina korjaudu aiemmin kuvatulla Botox-hoidolla, jolloin olkanivelen paikoillaanolo palautetaan kirurgisesti.

Hoitamattomana olkanivelen löysyys johtaa olan ulkokiertorajoitukseen ja nivelen epä­muotoisuuteen, mikä altistaa nivelrikolle. Heikkoa tai puuttuvaa ulkokiertoa voidaan toisinaan parantaa jännesiirroin. Pieni osa potilaista saattaa hyötyä myös kyynär-, ranne- ja sorminivelien toimintaa pa­rantavista toimenpiteistä.

Osastohoitojakso jännesiirreleikkauksen jälkeen kestää 2–4 vuorokautta.

Kuntoutus ja fysioterapia

Olkahermopunosvaurioon liittyvä kuntoutus painottuu pääosin vanhempien ohjaukseen.

Fysioterapeutti ohjeistaa yksilölliset liikeharjoitukset, jotka aloitetaan varhaisessa vaiheessa. Tavoitteena on säilyttää nivelten liikelaajuudet hermovamman toipumi­sen aikana ja sen jälkeen. Tärkein ja tuloksellisin harjoittelu toteutuu kotona, vanhempien suorittamana säännöllisenä liikehoitona.

Harjoitusohjelma on yksilöllinen. Valtaosalle potilaista riittävät olkanivelen ulkokierto- ja loitonnusharjoitukset sekä kyynärvarren ulkokierto. Luotettavimmin nämä harjoitukset toteutuvat alkuvaiheessa kummankin yläraajan samanaikaisella liikeharjoituksella.

Tarvittaessa järjestämme perheelle fysioterapiakontaktin kotipaikkakun­nalle ohjaamaan liikehoidon toteutuksessa ja lapsen motorisen kehityksen tukemisessa. Säännöllisen fysioterapian tarve vaihtelee lapsen kasvun ja kehityksen mukaan, joten sitä arvioimme aina kontrolli­käynneillä.

Kontrollikäynnit

Kontrollikäyntien tarpeen arvioimme yksilöllisesti leikkausten jälkeen, mutta peruskontrollit pysyvän vamman potilailla ovat seuraavasti:

Tutkija/lapsen ikä

• fysioterapeutti/2 päivää
• fysioterapeutti ja käsikirurgi (totaalivaurio)/2 viikkoa
• fysioterapeutti/1 kuukausi
• fysioterapeutti, toimintaterapeutti ja käsikirurgi (yläjuurivaurio)/3 kuukautta
• fysioterapeutti, toimintaterapeutti ja käsikirurgi/6 kuukautta
• fysioterapeutti, toimintaterapeutti ja käsikirurgi/1 vuosi
• fysioterapeutti, toimintaterapeutti ja käsikirurgi/1,5 vuotta
• fysioterapeutti, toimintaterapeutti (ja käsikirurgi)/2, 4, 7, 10, 14 vuotta