Valmistelevan vastaanoton kirjausohje

Tulotilanne

1. Hoidon syy:

A98
Kirjaa tyhjään tekstikenttään Valmisteleva vastaanotto tai Fraasi: Valmisteleva vastaanotto

2. Esitiedot:

Kirjaa lyhyesti potilaan perussairaudet, elämäntilanne, kotiolot, kotiavut, potilaan muualla hoidettavat sairaudet, esimerkiksi munuaissairaus kontrollit ja hoito TAYS:ssa.

Fraasi: Lisätiedot

Muuta huomioitavaa: Kirjaa tähän muita huomioitavia tietoja, kuten esimerkiksi potilaan sosiaalinen tukiverkosto
Allergiat/allergiakaudesta selviäminen: Kirjaa tähän potilaan allergiat, myös lääkeaineallergiat. Mikäli potilaalla on siitepölyallergiaa, onko allergialääke käytössä, miten pärjännyt siitepölykausina.
Sukuanamneesi: Kirjaa tähän potilaan sukurasite (diabetes, sydän- ja verisuonitaudit). Tarvittaessa pyydä potilasta täyttämään tyypin 2 diabetes riskipistetesti joko vastaanoton yhteydessä tai sen jälkeen. Muista antaa dehko-hoitajan yhteystiedot.
Silmänpohjat: Diabeetikolta tarkistetaan koska viimeksi käynyt silmänpohjakuvauksessa.
Iho/pistospaikat: Mikäli potilaalla on pistettävää lääkettä, kysy koska viimeksi on iho ja pistospaikat tarkastettu.
Laboratoriotulokset: Tarkista koska viimeksi potilaalta on otettu verikokeita ja koska on tulossa seuraavat, älä kirjaa yksittäisiä tuloksia. Mikäli potilaasta ei ole pitkään aikaan katsottu verikokeita, pyydä lääkäriltä lähete.

Kirjaa tämän jälkeen (ei löydy fraaseista):

Näkö: Kirjaa tähän silmälasien/lukulasien lisäksi, onko potilaalla esimerkiksi kaihi. Käykö säännöllisesti silmälääkärissä.
Kuulo: Kirjaa tähän, jos potilaalla on kuulolaite tai kuulo on huonontunut.
Jalat/monofilamentti:Tarkista potilaalta tai teksteistä, koska viimeksi on jalat/monofilamentti katsottu. Tarvittaessa varaa tähän aika terveydenhoitajalle.
Pef/mikrospirometria: Mikäli potilaalla astma, kysy koska hän on viimeksi tehnyt pef-seurannan. Kysy osaako potilas mielestään puhaltaa oikein, tarvittaessa varaa aika ohjausta varten. Astmaatikolle voit tehdä astmatestin, mikäli aikaa on. Testi löytyy esim. Astmatesti (hengitys.fi)

3. Terveyteen vaikuttavat tekijät:

Fraasi: Elintavat ja terveystottumukset

Tupakka: Kysy potilaalta kuinka paljon tupakoi/vrk, kuinka monta vuotta on polttanut.
Huumeet: Kysy tarvittaessa huumeiden käytöstä, onko kokeillut, käyttääkö säännöllisesti, mitä käyttää ja kuinka usein.
Alkoholi: Kysy potilaalta kuinka paljon käyttää alkoholia kerralla, jos reilua käyttöä pyydä täyttämään audit kysely.
Energiajuomat: Kysy potilaalta käyttääkö energiajuomia ja kuinka paljon.
Audit-pisteet: Älä kirjaa pisteitä tähän, vaan testaus- ja arviointitulokset otsikon alle.
Liikunta: Kirjaa saako potilas hyötyliikuntaa ja mitä se on. Miten muuten potilas liikkuu, kuinka usein ja kuinka paljon. Esimerkiksi koiran kanssa lenkkeilyä päivittäin 2-3 kertaa 3km kerrallaan.
Harrastukset: Kirjaa tähän esimerkiksi: harrastukset (muut kuin liikunta), toiminta yhdistyksissä
Ruokailutottumukset: Kirjaa lyhyesti potilaan ravitsemuksen tila, esim. onko lautasmalli käytössä, käyttääkö paljon kovia rasvoja, noudattaako jotakin dieettiä, syökö päivittäin kasviksia. Älä kirjaa yksityiskohtaisesti rasvan määrää, leipäviipaleita ym.
Nukkuminen/vuorokausirytmi: Kirjaa tähän mikäli potilaalla on käytössä uni- tai mielialalääke. Kysy potilaalta unirytmiä, herääkö yöllä usein, mihin aikaan menee nukkumaan.
Mieliala: Kirjaa potilaan mieliala ja mahdolliset huolen aiheet.
Hygienia: Kirjaa tähän potilaan suunhoito, onko potilaalla säännölliset hammaslääkärikäynnit, tarvittaessa anna hammashoidon ajanvarauksen puhelinnumero. Kuinka usein potilas peseytyy/käy saunassa, tarvitseeko apua hygieniasta huolehtimiseen.
Ruutuaika: Kysy tarvittaessa kuinka paljon potilas käyttää päivässä aikaa television ja/tai tietokoneen ääressä.

4. Toimintakyky:

Kirjaa millainen on potilaan kyky selviytyä päivittäisistä toiminnoista ja arjesta selviytymisestä: sisältää fyysisen, psyykkisen ja sosiaalisen toiminnan. Kirjaa tähän kohtaan myös potilaan omahoidon toteutuminen ja onko motivaatiota toteuttaa omahoitoa.

Hoidon toteutus

5. Fysiologiset mittaukset:

Fraasi:

RR
Paino
Pituus (potilaan ilmoittama pituus riittää, halutessasi voit mitata mikäli huoneessasi on pituusmitta)
BMI
Vyötärön ympärys

6. Testaus- ja arviointitulokset:

Kirjaa tähän tyypin 2 diabetes riskipistetestin ja audit kyselyn ja astmatestin tulokset, mikäli olet ne tehnyt.

7. Hoidon tarve:

Kirjaa tähän yhteenveto potilaan terveydentilasta ja terveydentilaan liittyvät ongelmat tai tulevaisuudessa mahdollisesti ilmenevät ongelmat. Kirjaa myös, jos potilaalla ei ole ongelmia. Kirjaa tähän potilaan omat tavoitteet ja toiveet. Tarvittaessa kirjaa hoitajan näkökulmasta.

8. Hoitotyön toiminnot:

Kirjaa tähän tavoitteiden saavuttamiseksi mietityt keinot, esim. potilas katsoo pakkaustuotemerkintöjä, kävelee rappuset hissin sijaan tai potilas ei halua varattavan aikaa terveydenhoitajalle ruokavalioasioissa, vaan kiinnittää itse huomiota rasvan määrään ja laatuun tai lisää liikuntaa.

9. Suunnitelma/pohdinta:

Kirjaa tähän selvitys potilaan jatkohoidosta, mitä asiakkaan kanssa on sovittu, kenelle on varattu vastaanottoaika (lääkäri, terveydenhoitaja, dehko-hoitaja, liikuntaneuvoja ym.), onko ohjattu kolmannen sektorin toimintoihin, onko annettu esim. Lähitorin yhteystiedot.

Spat:

Jatkohoito: 1335 Muu jatkohoidon suunnitelman laatiminen ja jatkohoidon järjestäminen tai 1342 Ohjaus lääkärille
Toiminto: 1250 Kroonisen sairauden perusteellinen ohjantakäynti
Muut erittelyt: HOSU, PVAA