Toimintakyvyn ylläpito ja ongelmien ehkäisy

Hoidon periaatteet

Pitkäaikaissairauksien hyvä hoito, toimintakyvyn ylläpito ja ennakointi muodostavat pohjan turvalliselle ja aktiiviselle elämälle ja auttavat estämään tilanteen kriisiytymistä. Terveydentilaa on seurattava ja tilannetta arvioitava kokonaisvaltaisesti proaktiivisesti ja aina uudestaan toimintakyvyn muuttuessa.

Proaktiivisen kroonisten sairauksien hoidon periaatteet (pdf).

Iäkkään potilaan kohdalla näistä periaatteista nousevat esiin erityisesti:

Hoitosuunnitelman laatiminen potilaan, läheisten ja ammattilaisten yhteistyönä
Potilaskeskeinen sairauksien hoito: tavoitteena tukea potilasta saavuttamaan omaan terveyteensä liittyvät tavoitteensa
Proaktiivinen sairauksien hoito: suunnitelmat, aloitteellisuus, yhteydenpito, seuranta
Hoitotiimin ja hoitovastuun määrittäminen
Hoidon koordinaatiosta vastaavan henkilön nimeäminen

Vaikka iän myötä ja erityisesti toimintakyvyn heikentyessä hoidon tavoitteet voivat olla maltillisemmat ja elämänlaatuun vaikuttavat kysymykset ovat tärkeämpiä kuin ennustevaikutus, on vältettävä alihoitoa (esim. sydämen vajaatoiminnan hoito vain oirelääkkein).

Hoidon järjestäminen

Kaikilla pitkäaikaissairailla oltava hoidon kokonaissuunnitelma, joka käsittää niin sairauksien hoidon kuin kuntoutussuunnitelmankin. Kokonaissuunnitelmassa tulee olla määriteltynä myös vastuuhenkilöt. Potilaalla on oltava tieto, mihin numeroon ja keneen hän voi ottaa yhteyttä apua tarvitessaan.

Kotihoidon asiakkaiden pitkäaikaissairauksien hoidosta tulee huolehtia - hoito ei saa keskittyä vain päivittäistoiminnoissa auttamiseen. Terveydentila ja lääkehoito tulee arvioida säännöllisesti. Arvio voi perustua esim. RAI-arvioon, jossa havaittuihin muutoksiin (esim. kognition tai toimintakyvyn heikentyminen) tulee puuttua aktiivisesti ja ongelmien syyt tulee selvittää.

Seurattavat asiat

Säännönmukaisen pitkäaikaissairauksien seurannan ohella tulee kiinnittää huomiota potilaan terveydentilan ja toimintakyvyn muutoksiin ja puuttua niihin ripeästi. Ongelmien taustalla on usein geriatrisia oireyhtymiä, kuten muistisairaus, masennus, vajaaravitsemus tai hauraus-raihnaus-oireyhtymä (frailty).

Iäkkään potilaan kohdalla hälytysmerkkejä ovat:

elinympäristön kaventuminen (harrastukset, kodin ulkopuolella liikkuminen), avuntarpeen lisääntyminen, passivoituminen
uudet psykiatriset oireet (masennus, harhaluulot, harhat, pelot ja turvattomuus, luonteen muutos)
laihtuminen
vammat, mustelmat (kaltoinkohtelu, kaatuilu)
toistuvat kaatumiset
epäselvyydet lääkityksessä, INR-arvojen heittely, lääkkeiden lukumääräinen lisääntyminen
tavaroiden katoaminen, varkausepäily
oman siisteystason muutos, epätarkoituksenmukainen pukeutuminen, puutteellinen hygienian hoito
kodin siisteystason muutos; siivoamattomuus, tavaroiden kasaantuminen, tyhjät pullot, vanhentuneet ruoat
taloudelliset vaikeudet, laskujen hoitamattomuus
(uusi) päihdeongelma
muutokset palveluiden käytössä: kontrollien unohtuminen tai jääminen pois - toisaalta toistuvat käynnit ensiavussa, toistuvat sairaalahoidot tai toistuvat yhteydenotot (epäselvästä syystä)
omaisten, kotihoidon, lähiympäristön (naapurit, isännöitsijä) esille tuoma huoli tai havaitsemat käyttäytymisen muutokset