Kokonaishoidon koordinointi

Akuuttivaiheen jälkeen hoidon ja palveluiden kokonaissuunnitelmasta vastaava taho päivittää suunnitelman, seuraa suunnitelman toteutumista ja reagoi muutoksiin. 

Koordinaatiovastuun määrittely

Potilas hoidetaan kokonaisuutena, ei erillisinä sairauksina. Hoidon koordinaatiosta sopiminen konkreettisesti (nimi, yhteystiedot, toimintatapa) on erityisen tärkeää ikäihmisten kohdalla, koska heillä on usein monia sairauksia, arjessa pärjäämisen ongelmia ja turvattomuutta. 

Kokonaishoidon koordinaatiovastuu on pääsääntöisesti perusterveydenhuollossa

Terveyskeskus huolehtii siitä, että jokaiselle monisairaalle potilaalle on nimetty henkilö, joka vastaa potilaan hoidon kokonaisuuden koordinoinnista ja toteutumisesta, ja tämä tieto merkitään sairaskertomukseen.

Kokonaishoidon koordinaatiovastuu on erikoissairaanhoidossa seuraavissa tilanteissa:

• Vakavan sairauden tai vamman intensiivisen hoidon ja kuntoutuksen aikana.
• Potilaalla on harvinainen mutta vakava elinikäinen sairaus, joka määrittää potilaan kokonaishoidon ehtoja merkittävällä tavalla.
• Potilas tarvitsee pysyvää erityistason kuntoutusta ja/tai apuvälineitä.

Kokonaishoidon koordinoinnista vastaavan ammattilaisen tehtävät

• Vastaa hoitosuunnitelman kokoamisesta, koordinoimisesta ja ajantasaisuudesta.
• Havainnoi ja puuttuu esim. iäkkään potilaan toimintakyvyssä tapahtuviin muutoksiin.
• Vastaa moniammatillisen yhteistyön käynnistämisestä sekä yhteistyöstä muiden organisaatioiden kanssa.
• Toimii potilaan yhteys- ja tukihenkilönä.

Kokonaishoidon koordinaatiovastaava- vaihtoehtoja

Kokonaishoidon koordinaatiovastuu voi olla potilaalla tai omaishoitajalla, mutta silloin hänelle nimetään hoitavasta yksiköstä yhteyshenkilö, johon hän voi tarvittaessa olla yhteydessä hoitoa järjestäessään. 

Kokonaishoidon koordinaatiovastaavaksi nimetään potilaan tarpeiden kannalta tarkoituksenmukaisin ammattilainen, joka voi olla esimerkiksi:

• Lääkäri/ kotihoidon lääkäri
• Lääkäri-hoitajatyöpari
• Omahoitaja
• Vastuuhoitaja
  • Terveyskeskuksessa eri sairauksiin erityisesti perehtyneet hoitajat, kuten esimerkiksi diabetes-, reuma-, depressio-, muisti-, sydänhoitajat, AVH-yhdyshenkilöt, palliatiivisen hoidon yhdyshenkilöt, sosiaalityöntekijät ym. voivat koordinoida sellaisten potilaiden kokonaishoitoa, joilla kyseistä erityisosaamista vaativa sairaus dominoi. Vastuuhoitajat antavat myös konsultaatioapua muille hoitajille ja muiden sairauksien vastuuhoitajille. 
• Asiakasvastaava (palvelukoordinaattori)
• Kokenut koordinaation osaava sosiaali- tai terveydenhuollon ammattilainen (esim. sairaanhoitaja, terveydenhoitaja, sosiaalityöntekijä, palveluohjaaja, kuntoutusohjaaja tai muu ammattihenkilö).
• Kuntoutusohjaaja
  • Erikoissairaanhoidossa toimiva ammattilainen, joka tarjoaa asiantuntemusta kuntoutuksen palveluista eri sairaus- ja vammaryhmissä, tekee jalkautuvaa työtä ja perehtyy kuntoutujan/vammaisen/pitkäaikaissairaan toimintakykyyn tämän omassa elinympäristössä, seuraa kuntoutumisen etenemistä ja auttaa kuntoutuksen suunnittelussa yhteistyössä eri toimijoiden kanssa. 
• Asiakas-/palveluohjaaja
  • Osassa kuntia on asiakas-/palveluohjaajia, jotka edustavat paikallista tietämystä ja ammattisuutta, ja pystyvät koordinoimaan yhteen ko. kunnan tai seudun palveluista ja osaajista joustavan verkoston. Näin saadaan kuntoutumisprosessin tueksi paikalliset mahdollisuudet huomioonottavia ammattilaisia kuntoutussuunnitelmia ja esim. realistisia vammaispalvelusuunnitelmia.