Jatkokuntoutuspaikan valinta akuuttihoidon jälkeen

Akuuttiosastolla yksilöllinen moniammatillinen arviointi jatkokuntoutuksen tarpeesta (neurologi, sairaanhoitaja ja fysioterapeutti sekä herkästi myös toimintaterapeutti, puheterapeutti ja neuropsykologi). Tämän arvion perusteella ohjataan potilas sopivaan jatkohoito-/kuntoutuspaikkaan.

Indikaatiot intensiiviseen moniammatilliseen kuntoutukseen

Sisäänottokriteerit intensiivikuntoutukseen

Potilas tarvitsee moniammatillista osastokuntoutusta (intensiivikuntoutus) akuutin neurologisen sairastumisen tai neurotrauman aiheuttaman toimintakyvyn laskun vuoksi.
Tutkimukset osastokuntoustarpeeseen johtaneen sairauden syyn selvittelemiseksi on tehty ja hoitolinjat ovat selvillä.
Ikä yli 16 vuotta.
Sairastumista/vammaa edeltävä toimintakyky ei ole vaatinut merkittävää ulkopuolista apua.
Vitaalitoiminnot stabiilit (ei tarvetta jatkuvaan potilaskohtaiseen valvontaan ja hoitoon).
Potilas kykenee osallistumaan kuntoutukseen kognitio, vireystila ja lääketieteelliset ongelmat huomioiden

Potilaan siirto intensiivikuntoutukseen (moniammatillisen osastokuntoutuksen tarve)

1) Yhteydenotto osastonlääkäriin

HNE1 (erityisesti neurotraumat) osaston vastuulääkäri: 044-4858618
HNE2 (erityisesti aivoverenkiertohäiriöt) osaston vastuulääkäri: 044-4858442

2) Jos kuntoutusosastoilla ei ole paikkaa välittömästi tarjolla

siirto omaan terveyskeskukseen (TK)
epikriisi sähköisenä lähetteenä kuntoutusosastolle
epikriisiin ohjeet TK -jakson ajalle kuntoutuksen ja kuntouttavan hoitotyön osalta huomioiden akuuttiosastojen erityistyöntekijöiden suositukset
kutsutaan kuntoutusosastolle, kun paikka järjestyy
Jos potilaalla on intensiivikuntoutusta vaativa oirekuva, esim. afasia, dysfagia, merkittävä neuropsykologinen oire, tai hän on nuori työikäinen ja moniammatillisen kuntoutuksen tarve on jatkossa ilmeinen, toivotaan soittoa kuntoutusosastolle jo varhaisvaiheessa (vaikka esim. etiologisia tutkimuksia vielä tekemättä). Tavoitteena on mahdollisimman saumaton siirto kuntoutusosastolle akuuttihoitotarpeen päättyessä ja TK jaksojen välttäminen.

3) Jos potilaalla on merkittävä neurologinen oireisto, mutta intensiivikuntoutuksen sisäänottokriteerit eivät täyty (esim. huono vireystila)

siirto perusterveydenhuollon yksikköön
epikriisiin kirjataan suositus lähetteestä kuntoutusosastolle, jos vointi kohenee niin, että kykenee osallistumaan moniammatilliseen kuntoutukseen
epikriisiin kirjataan ohjeet kuntouttavan hoitotyön ja perustason kuntoutuksen osalta huomioiden akuuttiosastojen erityistyöntekijöiden suositukset (esim. istumaharjoitteet, liikehoito jne.)

Perustason kuntoutuksen kriteerit

Jos potilaan kohdalla intensiivisen neurologisen kuntoutuksen kriteerit eivät täyty, osastomuotoista kuntoutusta voidaan järjestää terveyskeskusten kautta tai kuntien omissa kuntouttavissa yksiköissä.

Tarvittaessa potilaan voinnin ja toimintakyvyn muuttuessa voidaan perustasolla arvioida kuntoutustarvetta uudelleen ja tarvittaessa lähettää potilas kuntoutusjaksolle yksikköön, jossa voidaan toteuttaa intensiivistä neurologista kuntoutusta.

Perustason kuntoutuksessa tärkeää on erityisesti kuntouttava hoitotyö sekä säännöllinen fysioterapia. Lisäksi voidaan tarvita toimintaterapeutin, puheterapeutin ja sosiaalityöntekijän arvioita.

Kuntouttava hoitotyö
Kuntouttavaa hoitotyötä toteutetaan mahdollisuuksien mukaan heti sairastumisen alusta lähtien. Siinä tehdään potilaan kanssa arkeen kuuluvia asioita yhdessä, esimerkiksi noustaan istumaan, syödään, huolehditaan hygieniasta yhdessä terapeuttien kuntoutusohjeiden mukaisesti. Hoitaja tukee potilaan ja omaisten jaksamista, sairastumisen aiheuttaman kriisin läpikäymistä sekä ohjaa potilasta arkipäivän toiminnoissa.

Kuntoutus ei ole ajankohtaista

Kuntoutus vaatii aktiivista potilaan mukanaoloa.

Aktiivista erityistyöntekijän kuntoutusta ei priorisoida, kun:

Vireystila tai tajunnan taso alentunut niin, ettei jaksa osallistua kuntoutukseen
Laaja-alaiset aivokudostuhon merkit kliinisesti tai kuvantamisessa
Aikaisempi toimintakyky huono (esim. keskivaikea tai vaikea dementia)
Palliatiivisessa hoidossa oleva potilas