Seuranta sekä hoito- ja kuntoutussuunnitelman päivitys

Aivoverenkiertohäiriöön sairastuneille tehdään sairauden akuuttivaiheessa kuntoutustarpeen arviointi ja jatkokuntoutuksen suunnittelu. Subakuutti vaihe eli ensimmäiset viikot kolmeen kuukauteen asti sairastumisen jälkeen, ovat kuntoutuksen kannalta tuloksellisinta aikaa. Tuolloin kuntoutusta on annettava riittävän tiheästi niillä osa-alueilla, jotka on katsottu tarpeellisiksi. Vaikeassa oirekuvassa intensiivisen kuntoutuksen jatkaminen voi olla perusteltua pitkäänkin, näitä ovat esimerkiksi vaikea neglect tai hahmotushäiriö.

Subakuutin vaiheen päättyessä kuntoutus- ja palvelusuunnitelma päivitetään, jolloin kuntoutuksen määrää voidaan harventaa ja osittain siirtyä omaehtoiseen harjoitteluun. Samankaltainen päivitys tehdään siirryttäessä ylläpitävään kuntoutukseen, yleisimmin 1-2 vuoden kuluessa sairastumisesta, lievissä oireissa jo aikaisemminkin. Ylläpitävä kuntoutuksen tulee sisältää liikunnallisen kuntoutuksen lisäksi (yleensä 1x viikossa fysioterapiaa) muut tarvittavat terapiat.  Tavoitteena on mahdollisimman hyvä toimintakyky ja sen ylläpitäminen.

Kuntoutuksella saavutettua toimintakykyisyyttä tulee seurata suunnitelmallisesti ja sen heikentyessä arvioida syyt. Tarpeen mukaan tehostetaan avokuntoutusta tai järjestetään lyhyt laitoskuntoutusjakso. Seurannassa on hyväksi käyttää sovittuja toimintakyvyn ja/tai liikuntakyvyn mittareita. Vaikeavammaiset kuntoutujat tarvitsevat monesti säännöllistä fysio- ja/tai toimintaterapeuttista kuntoutusta. Neuropsykologinen ja puheterapeuttinen kuntoutus voi jatkua toista vuotta edistymistä seuraten, mutta rajoittuu sen jälkeen lähinnä terapeuttien konsultaatioihin. Sopeutumisvalmennuksen tarve tulee arvioida potilaan ja omaisen kanssa sairastumista seuraavan vuoden kuluessa. Mikäli tarvitaan moniammatillista, laajempaa kannanottoa, voidaan laatia lähete Neurologian pkl:lle kuntoutuksen tarpeen arvioimista varten.

Kun riittävää toivottua kehitystä toimintakyvyssä ei saada enää kuntoutuksella aikaan, on harkittava, linjataanko arkiliikunta riittäväksi kuntoutukseksi. On seurattava, johtaako kuntoutuksen lopettaminen toimintakyvyn laskuun. Jos kuntoutuksella ylläpidetään kotikuntoisuutta ja toimintakykyä (ilman sinällään kehitystä parempaan suuntaan), on sitä perusteltua jatkaa jossain muodossa. Päätökset kirjataan potilasasiakirjoihin ja kuntoutussuunnitelmaan selkeästi. Hyvä kuntoutussuunnitelma määrittelee, kuvaa, perustelee, vastuuttaa, aikatauluttaa ja dokumentoi.

Riskitekijöiden seurantaa ja hoitoa ei tule unohtaa, koska hyvällä hoidolla voidaan uusintasairastuvuutta vähentää. Tämä pitää sisällään verisuonitautien riskin arvioinnin ja optimaalisen lääkehoidon suunnittelun ottaen huomioon verenpaineen, hyperkolesterolemian, diabeteksen sekä eteisvärinän hoidon. (Kts. Käypä hoito, Aivoinfarkti ja TIA).

Tupakoimattomuutta tuetaan ja tarjotaan aktiivisesti apua tupakoinnin lopettamiseen. Elämäntapoihin kiinnitetään huomiota: ruokailu, liikunta, ylipaino, alkoholin käyttö. Tuetaan aktiivisesti elämäntapamuutoksissa. (kts. Pirhan Hyvinvointi elintavoilla -palvelutarjotin). Myös liitännäissairauksien hoitoon otetaan kantaa.

Aivoverenkiertohäiriöön sairastuneen jatkoseuranta on lähtökohtaisesti omalääkärillä tai työterveyshuollossa. Yksittäinen kontrollikäynti neurologian poliklinikalla järjestetään, mikäli

• potilas on ollut akuuttivaiheessa intensiivisessä moniammatillisessa osastokuntoutuksessa ja kuntoutunut (lähes) omatoimiseksi tai
• seurantaan liittyy erityistarpeita, kuten kaulavaltimoiden TT-angiografiakontrolli tai työkyvyn arvio (etenkin ammattiautoilijat)

Vaikeavammaisuuden ja Kelan tukien kytköksen päättyessä, tulee muistaa myös vaikeavammaisuuden perusteella tarjolla olevat Kelan kuntoutuspalvelut.

Päätöksen muodostamiseen tarvitaan

• riittävän pitkä potilassuhde (tuttu potilas ja hänen taustansa)
• aikaa kuntoutustarpeen arviointiin riittävästi – keskustelua kuntoutujan itsensä ja omaisten kanssa
• kattavat palautteet eri terapeuteilta, kuntoutuslaitoksista, mieluusti arkistoiden ne, jotta tarvittaessa saa vanhoja vastaavia vertailua varten. Terapeuteilla tulisi olla tietty, sama ja siten vertailukelpoinen toimintakyvyn indikaattori työkalunaan, jotta muutosten toteaminen olisi helpompaa
• lääkärin tekemä kliininen tutkimus

Kunnan AVH-yhdyshenkilön tehtävänä on huolehtia osastolla olevien kuntoutujien kuntoutuksen onnistumista, kysellä vointia ja huolehtia kuntoutussuunnitelmien ajantasaisuudesta.