Arjessa selviytymisen tukeminen

Kotiutumisen huolellinen suunnittelu aloitetaan mahdollisimman varhaisessa vaiheessa kuntoutujan, läheisten ja kuntoutusyksikön ammattilaisten toimesta yhteistyössä kotikunnan AVH- yhdyshenkilön sekä tarpeen mukaan vammaispalvelun ja kotihoidon työntekijöiden kanssa.

Mikäli kuntoutujalla on selkeä avun tarve arjessa selviytyäkseen, ohjataan ennen kotilomaa/ kotiutumista läheisille kuntoutujan avustamiseen ja hoitoon liittyvät toimintatavat.

Kotiutumista edeltävästi

• toteutetaan tarvittaessa kotikäynti yhteistyössä kotikunnan edustajien kanssa. Kotikäynnillä arvioidaan kotiutumisedellytykset, asunnonmuutostyö- ja apuvälinetarve sekä ohjataan läheisiä potilaan avustamisessa
• järjestetään tarvittaessa moniammatillinen kotiutus-/hoitopalaveri kuntoutusyksikössä. Palaveriin kutsutaan kuntoutuja ja läheiset sekä AVH- yhdyshenkilö tai Taysin kuntoutusohjaaja ja tarpeen mukaan muita kotikunnan edustajia.
• informoidaan kotikuntaan jatkotoimenpiteistä (kotihoito, hoito- ja apuvälineet, sosiaalietuudet, terapiat, vammaispalvelu) puhelimitse ja/tai kirjallisesti. Kotikunnassa huolehditaan kotiutumisen edellytyksenä olevien tukitoimien järjestämisestä.
• annetaan AVH-yhdyshenkilön ja/tai Taysin kuntoutusohjaajan yhteystiedot

Kotona selviytymisen ja kuntoutumisen seuraamiseksi sovitaan

• AVH- yhdyshenkilön tai Taysin kuntoutusohjaajan yhteydenotto tai kotikäynti. Tämä toteutetaan 3 kuukauden kuluessa kotiutumisesta, jollei toisin ole kotiutusvaiheessa sovittu (sovittujen toimenpiteiden seuranta, toimintakyvyn ja palvelutarpeen arviointi, palveluihin ja tukitoimiin liittyvä ohjaus sisältäen myös sopeutumisvalmennuksen ja vertaistuen) 
• jatkoseuranta kuntoutus- ja palvelusuunnitelman laatimiseksi/päivittämiseksi.

AVH-sairastuneen pitkäaikaisseuranta
Käypähoitosuositus (1.2011) suosittaa ”sairastuneille, joilla on pysyvä haitta, loppuelämän jatkuvaa säännöllistä – vähintään vuosittaista – seurantaa ja kuntoutustarpeen arviointia sekä arvion mukaan toteutettavia kuntoutustoimia. Vastuu tämän järjestämisestä on perusterveydenhuollolla. Tarvittaessa on konsultoitava moniammatillista, kuntoutukseen perehtynyttä yksikköä tai työryhmää”.

Kuntoutujan ja läheisten ohjauksessa hyödynnetään PSHP:n ohjausmateriaalia: TÄHÄN OIKEAT LINKIT JOKO INTRAAN TAI OHJAUSOSIOON