Tromboembolia ja raskaus, tromboflebiitti, verisuonitukos

Esiintyvyys: 0.76-1.72/1000 raskautta. Riski nelinkertainen verrattuna väestöön ilman raskautta.
Tromboembolioista 2/3 on jakautuneena ennen synnytystä kolmelle trimesterille. Keuhkoembolioista 43–60 % esiintyy puerperiumissa ja on tärkein tekijä äitiyskuolleisuudessa.

Riskitekijät: Raskaus on hyperkoagulaatiotila. Laskimovirtaus hidastuu 50 % alaraajoissa 25.–29. raskausviikoista ad 6 vk synnytyksen jälkeen.

Lisäriskin aiheuttavat:

• Aiempi laskimotukos/embolia
• Periytyvät hyytymishäiriöt:
  • AT3:n puute
  • Faktori V:n mutaatio
  • Proteiini C:n vajaus
  • Proteiini S:n vajaus
  • Protrombiinigeenin mutaatio
• Vahva sukuanamneesi
• Hankitut:
  • Fosfolipidivasta-aineet; Lupus antikoagulantti
  • Ikä yli 35 v, BMI >30, monisynnyttäneisyys, pahat suonikohjut alaraajoissa, tulehduksellinen suolistosairaus, nefroottinen syndrooma, sydänvika.
• Tilapäiset riskitekijät:
  • Kirurgiset toimenpiteet, hyperemesis, dehydraatio, ovariaalinen hyperstimulaatio, vakava infektio, immobilisaatio >4 pv, pre-eklampsia, runsas vuoto, pitkä lentomatka, pitkä synnytys

Tromboembolian hoito

Laskimotrombin ja keuhkoembolian diagnoosi

• Kompressiodoppler proksimaalisissa trombooseissa on perustutkimus. Tarvittaessa voidaan tehdä magneettitutkimus vena iliacan trombooseissa
• Thoraxin embolia-CT
• D-dimeeri kohoaa raskauden aikana. Spesifisellä menetelmällä tutkittu negatiivinen d-dimeeri poissulkee tromboembolian 1. ja 2. trimesterillä 100 %.
• EKG:n oikean puolen kuormitus
• Valtimoveren hypokapnia ja hypoksia

Pienimolekylaarisen hepariinin (LMWH) painonmukaiset hoitoannokset

Jatketaan hoitoannoksella raskauden loppuun.
Paino = potilaan paino hoidon aloittamisajankohtana

Laboratorioseurantaa ei välttämättä tarvita. Jos halutaan varmistua sopivasta antikoagulaation tasosta tai suunnitellaan synnytyksen aikaista hoitoa, katsotaan P-HepaLMW ennen pistosta. Hoidon aikainen tavoitetaso 0,3 – 0,5.

Pitkäaikainen LMW-hepariinin käyttö voi aiheuttaa trombosytopeniaa. Loppuraskaudessa on tämän vuoksi syytä tarkistaa PVK.

Tromboosiprofylaksia

LMWH-profylaksi voidaan aloittaa neuvolassa alla olevien periaatteiden mukaisesti.

• Synnytyssairaalan tulee ehdottomasti tietää synnyttäjälle perusterveydenhuollossa aloitetusta LMWH-profylaksista. Synnyttäjästä tulee tehdä tiedonantolähete äitiyspoliklinikalle, jolloin aloitettu LMWH-profylaksia kirjataan sairauskertomukseen. LMWH-profylaksia kirjataan myös iPana Äitiys -järjestelmään.
• Tiedonantolähete tehdään myös niistä neuvolaseurantaan jäävistä trombofiliapotilaista, jotka eivät ole sairastaneet laskimotukosta ja joille on tarkoitus aloittaa LMWH synnytyksen jälkeen Taysissa.

A. Korkean riskin potilaat, hoito ja seuranta Tays äitiyspoliklinikka

Hoidon aloitus 1. trimesterissä

• Sairastettuna massiivinen keuhkoembolia tai useampi kuin yksi laskimotromboosi
• Faktori V mutaatio homozygoottisena tai kombinoitu trombofilia
• AT III vajaus
• Korkean riskin potilailla lääkeannos on:
  • Tintsapariini 8000 ky x 1
  • Enoksapariini 40 mg x 2 tai 80 mg x 1
  • Painoluokkien ääripäissä konsultoi hematologia annoksista
• Laboratorioseurantaa tarvitaan ainoastaan korkean riskin potilailla, jolloin P-hepaLMW (AntiXa) tavoitetaso on 0.1–0.3 U/ml ennen pistosta. Jos käyttö aloitetaan jo alkuraskaudessa, loppuraskaudessa tarkistetaan PVK (+ trombosyytit).
• Korkean riskin potilaiden synnytyksen jälkeinen ja myöhempi tromboosiprofylaksia arvioidaan tapauskohtaisesti

B. Hoito aloitetaan neuvolassa

Hoidon aloitus 1. trimesterissä

• Aiemmin sairastettu laskimotromboosi raskauden tai E-pillereiden käytön yhteydessä tai Ilman altistavia tekijöitä tai yhdistyneenä trombofiliaan
• Annostus ks. taulukko ”profylaktisen LMW-hepariinin annostelu”
• Hoito jatkuu ad 6 vk synnytyksen jälkeen

Hoidon aloitus viimeisen raskauskuukauden aikana

• Yllä C-kohdassa mainitut potilaat, joilla on laskimotukoksille altistava lisäriski, esimerkiksi BMI > 35, ikä > 40 vuotta, kohtalainen immobilisaatio
  • Annostus ks. taulukko ”profylaktisen LMW-hepariinin annostelu”
  • Tromboosiprofylaksia jatkuu 6 viikkoa synnytyksen jälkeen

C. Hoito aloitetaan Taysissa synnytyksen jälkeen

• Faktori V Leiden tai protrombiinigeenin mutaatio heterozygoottisena – potilas ei ole itse sairastanut tromboosia
• Proteiini C:n tai S:n vajaus - potilas ei ole itse sairastanut tromboosia
• Aiemmin sairastettu laskimotromboosi, joka on ollut yhdistyneenä immobilisaatioon tai muuhun tilapäiseen syyhyn
• Annostus ks taulukko ”profylaktisen LMW-hepariinin annostelu”
• Tromboosiprofylaksia jatkuu 6 viikkoa synnytyksen jälkeen

Profylaktisen LMWH:n painonmukainen annostelu

Paino = potilaan paino hoidon aloittamisajankohtana

AT III puutos

AT III -konsentraattia (AtenativR, pitkävaikutteinen, puoliintumisaika 3 vrk) infusoidaan 1–2 vrk ennen synnytystä tai viimeistään synnytyksen käynnistyttyä. Samalla pienimolekylaarisen hepariinin annostusta vähennetään. Aloitus 50 ky / painokg, seuraavana vuorokautena yksilöllisesti plasman antitrombiinitason mukaan (tavoite 100%), yleinen annostus on 30 ky / painokg.

Synnytyksen hoito, kun synnyttäjällä on käytössä LMWH

Synnytyksen käynnistyessä seuraava pistos jätetään pistämättä. Lääke pistetään 6 - 8 tuntia synnytyksen jälkeen, kuitenkin mahdollinen epiduraalikatetrin poistoaika huomioiden.

Jos käytössä on perusannoksia (eli Tintsapariini 4500 ky tai Enoksapariini 40 ky) korkeammat annokset, pyritään ennen synnytystä suunnittelemaan tapauskohtaisesti, onko annos mahdollista redusoida lyhytaikaisesti synnytyksen lähestyessä tai puolittaa 2 kertaa päivässä annettavaksi.

Selkäpuudutukset ovat mahdollisia, kun profylaksia-annoksen (tintsapariini 4500 ky tai enoksapariini 40 ky) viimeisestä pistoksesta on kulunut 12 tuntia. Yli 100 kg painavilla potilailla, jolla on painonmukainen profylaktinen annos käytössä (Tintsapariini 8000 ky tai enoksapariini 60 ky) puudutuksen laitto harkitaan tapauskohtaisesti välille 12-24 tuntia pistoksesta. Näissä tapauksissa synnytyslääkäri voi olla tarvittaessa yhteydessä anestesialääkäriin, p. 03 311 64689. Kun käytössä on ollut korotettu profylaksia-annos tai hoitoannos, on selkäpuudute mahdollinen 24 tunnin kuluttua edellisestä pistoksesta.

Jos erityisestä syystä potilaalle on jätetty puudutuskatetri paikalleen synnytysyksiköstä siirtyessä, sen poisto suhteessa LMWH-hoitoon tulee suunnitella potilaan kokonaistilanne huomioiden. Katetrin saa poistaa 12 tunnin kuluttua profylaktisesta annoksesta ja 24 tunnin kuluttua hoitoannoksesta. Kun katetri on poistettu, seuraavan profylaksia-annoksen saa antaa 6 tunnin ja hoitoannoksen 24 tunnin kuluttua katetrin poistosta. Hoitoa jatketaan 6 viikon ajan.

Jotta pistosvälit eivät tule liian pitkiksi korkeampaa annosta saavilla potilailla, useimpien kohdalla voidaan ensimmäinen katetrin poiston jälkeinen annos antaa redusoituna (eli Tintsapariini 4500 ky tai Enoksapariini 40 ky) ja tämän jälkeen edetä takaisin suunniteltuun annostukseen.

Jos synnytystapana on sektio, noudatetaan sektiopotilaan (kohta D) annosteluperiaatetta tai hyvin korkean tukosriskin tilanteissa harkitaan annostelu potilaskohtaisesti yhteistyössä hematologin ja anestesiologin kanssa.

Tapauksissa, joissa selkäpuudutus ei ole mahdollinen LMWH-hoidon vuoksi, voidaan kivunlievitykseksi käyttää remifentanyyli-PCA:ta.

Sektiopotilaan tromboosiprofylaksia

A. Lääkkeetön tromboosiprofylaksia kaikille

Polvipituiset tukisukat leikkauspäivän aamusta vähintään sairaalahoidon loppuun
Varhainen mobilisaatio

B. Korkean riskin potilas, jos mikä tahansa alla olevista riskitekijöistä – antikoagulanttiprofylaksia

Riskitekijät:

• BMI ennen raskautta > 35
• Tiedossa oleva trombofilia tai sairastettu tukos, suvun merkittävä tukosalttius – LMWH jo raskausaikana käytössä
• Sektion jälkeinen relaparotomia tai kohdun poisto
• Hätäsektio + yksikin kohdan 3 listan (ks. alla) riskitekijöistä
• Vaikea pre-eklampsia ja IUGR
• Merkittävä perussairaus (tyyppi 1 DM, jossa nefropatia, nefroottinen syndrooma, oireinen keuhko-, sydän- tai tulehduksellinen suolistosairaus, syöpä, sirppisoluanemia, iv-huumeiden käyttö)

C. Matalan ja kohtalaisen tromboosiriskin potilas

• Jos yksi tai kaksi seuraavista tekijöistä, hoitona tukisukat ja varhainen mobilisaatio
• Jos kolme tai useampia riskitekijöistä, hoitona antikoagulanttiprofylaksia

Riskitekijät:

• Ikä > 35 vuotta
• BMI ennen raskautta > 30
• Pitkittynyt synnytys > 12 tuntia ennen sektiota
• Runsaat suonikohjut
• Akuutti, kuumeinen (> 38) infektio
• Pre-eklampsia (merkittävä proteinuria)
• Synnytystä edeltävä immobilisaatio ≥ 7 vrk tai synnytyksen jälkeen ≥ 4 vrk
• Verenvuoto >1500 ml
• Tupakointi (> 10 savuketta/vrk)
• Pariteetti ≥ 3 (synnyttänyt aiemmin vähintään 3 kertaa)
• Monisikiöraskaus
• Fetus mortus

D. Profylaksian toteutus

Jos potilaan tukosriski ei ole poikkeuksellisen korkea, on kaikkien sektiopotilaiden ensimmäinen LMWH-annos tintsapariini 4500 ky (tai enoksapariini 40 ky) 6-8 tuntia leikkauksen päättymisestä tai epiduraalikatetrin poistosta. Leikkausta seuraavana päivänä jatketaan painonmukaisella annostuksella. 

Verenvuotoriskin ollessa korkea on aloitusaika harkittava tapauskohtaisesti.

*voidaan jakaa kahteen annokseen korkeiden huippupitoisuuksien välttämiseksi

Vaihtoehtoiset valmisteet vastaavissa painoryhmissä: Enoksapariini (Inhixa, Klexane) 40 mg / 60 mg / 80 mg / 0,6 mg/kg* ja daltepariini (Fragmin) 5000 ky / 7500 ky / 10000 ky / 75 ky/kg*. Paino = potilaan paino hoidon aloittamisajankohtana.
Profylaksian kesto on 10 päivää. Korkean riskin trombofiliaa sairastavilla ja laskimotukoksen aiemmin tai raskauden aikana sairastaneilla hoidon kesto on 6 vk. Tapauskohtainen harkinta tilanteissa, joissa useampi riskitekijä komplisoimassa toipumista.

Erityispotilasryhmien ensisijaislääkkeet: Munuaissairauksissa tintsapariini, sydänsairauksissa enoksapariini ja maksasairauksissa daltepariini.

Pinnallinen tromboflebiitti raskauden tai puerperiumin aikana

Pinnallinen laskimotukos

Pregnancy, Thrombophlebitis and thromboembolism

Tilaan liittyy syvän laskimotromboosin kehittyminen noin 10 %:ssa – joidenkin lähteiden mukaan jopa 40 %:ssa, joskus viiveellä.

Kaikututkimus on aiheellinen akuuttivaiheessa, jos:

• laskimotulehdus on vena saphena parvan (pohkeen keski- ja yläosa) alueella, sillä se altistaa perforanttisuonien vuoksi syvälle laskimotukokselle (riski tukoksen etenemisestä polvitaipeen junktioalueelta vena popliteaan)
• laskimotulehdus on lähellä vena saphena magnan junktioaluetta eli reiden keskiosan yläpuolella (riski tukoksen etenemisestä safenofemoraalisen junktion kautta vena femoralikseen)
• tromboflebiitti on laaja tai siihen liittyy yleisoireita (kuume, takykardia, alaraajan turvotus)

Hoito

Pienellä alueella ja kaukana safenofemoraalijunktiosta tai polvitaipeesta sijaitsevan laskimotulehduksen hoitona voidaan käyttää pelkästään paikallisia tai oraalisia tulehduskipulääkkeitä sekä antikoagulanttivoidetta (esimerkiksi Hirudoid-voide 2–3 kertaa vuorokaudessa).

Oireenmukainen hoito: jalan koholla pito, tukisukka, kylmäpakkaukset.

Yllä mainituissa suuremman riskin tromboflebiiteissä aloitetaan myös pienimolekylaarinen hepariinihoito tavanomaisella profylaksiannostuksella (esim. enoksapariini 40 mg x 1 tai tintsapariini 4500 ky x 1). Hoitoa muokataan tarvittaessa potilaan painon sekä tromboflebiitin vaikeusasteen mukaan. Hoitoa jatketaan samoin periaattein kuin tromboosiprofylaksiassa, eli hoito jatkuu ad 6 vk synnytyksestä.