Pre-eklampsiassa vallitsee yleinen vasospasmi (pienten verisuonten supistustila) ja hyytymisjärjestelmän aktivoituminen. Tämän takia kudosten verenkierto on heikentynyt, ja potilaalla saattaa olla riittämättömästä verenkierrosta johtuvia oireita eri elinten taholta (istukka, maksa, munuaiset, keskushermosto).

Diagnostisina kriteereinä ovat verenpaineen nousu (>140/90 mmHg) raskausviikon 20 jälkeen aiemmin normaalipaineisella odottajalla sekä proteinuria tai proteinurian puuttuessa ainakin yksi seuraavista uutena löydöksenä: trombosytopenia, transaminaasipitoisuuden suureneminen, kreatiniinipitoisuuden suureneminen, neurologiset oireet tai sikiön kasvunhidastuma. Pre-eklampsia voidaan jakaa varhaiseen (ilmeneminen < 34 rvk) tai myöhäiseen (ilmeneminen ≥ 34 rvk). Hypertensio on vaikea-asteinen, jos verenpaine on > 160/110.

Pre-eklampsian ehkäisy

Raskaudenaikainen kohonnut verenpaine ja pre-eklampsia 

Pieniannoksinen ASA 100 mg päivässä suositellaan annettavaksi Käypä hoito (2022) -suosituksen mukaisesti raskausviikolle 36 asti.

Mini-ASAa annoksella 100 mg/vrk iltaisin suositellaan raskausviikosta 12⁺⁰(–16⁺⁰) alkaen niille raskaana oleville, joilla täyttyy yksi kohta seuraavista riskitekijäkriteereistä.

Yksikin seuraavista kriteereistä täyttyy:

• krooninen verenpainetauti
• SLE tai fosfolipidivasta-aineet positiiviset
• krooninen munuaissairaus
• tyypin 1 tai 2 diabetes

Aiempaan raskauteen liittyvät riskitekijät:

• pre-eklampsia
• istukan vajaatoiminnan aiheuttama sikiön kasvuhäiriö (todettu poikkeavalla napavaltimo- tai kohtuvaltimovirtauksella tai PAD:ssä istukan vaikeat iskeemiset muutokset)
• istukkaperäinen sikiön kohtukuolema (istukassa vaikeat iskeemiset muutokset)

Vähintään kaksi seuraavista kriteereistä täyttyy:

• ensisynnyttäjyys
• ≥ 40 vuoden ikä
• BMI ≥ 30 kg/m2
• sukuhistoria (äidillä tai sisarella pre-eklampsia)
• keinoalkuinen raskaus luovutetulla munasolulla
• raskauksien väli > 10 vuotta
• monisikiöraskaus
• ensimmäisen raskauskolmanneksen yhdistelmäseulonnassa PAPP-A MoM alle 0,4

Lähettämiskriteerit sairaalaan

1. Tuore raskaushypertensio tai pre-eklampsia

Kiireellinen lähete

• Lepo-RR ≥ 140/90 toistuvasti rv 20 jälkeen
• ohjeista raskaana olevaa seuraamaan vointiaan, koska pre-eklampsia saattaa äkillisesti muuttua vaikea-asteiseksi

Päivystyksellisen lähettämisen aiheet (yksi riittää)

• vaikea verenpaineen nousu ( ≥ 150-160 mmHg / 105-110 mmHg)
• oireinen pre-eklampsia (esimerkiksi ylävatsakipu, pahoinvointi, parasetamonille reagoimaton päänsärky, näköhäiriöt)
• huoli sikiön voinnista

2. Krooninen hypertensio

Aloitetaan ASA 100 mg x1 rvk 12–36. Lähete rvk 15 neuvolalääkärin vastaanoton yhteydessä, kutsumisajankohta äitiyspoliklinikalle riippuu verenpainetaudin vaikeusasteesta ja aiemmasta raskaushistoriasta.

Pre-eklampsian ja hypertension polikliininen seuranta

Pre-eklampsia tai raskaushypertensio

Osastohoitoa suositellaan verenpaineen nousun ollessa vaikea ≥ 160/110 mmHg, raskaana olevalla on pre-eklampsiaan sopivia oireita tai sikiön voinnissa on todettu poikkeavuus.

Poliklinikalla suoritetaan potilaan ja sikiön riittävä tutkiminen. Jos joku asia jää puutteellisesti selvitetyksi, mainitaan se erikseen ja ohjelmoidaan selvitettäväksi osastolla. Tulevan hoidon linjaukset tehdään yleensä osastohoidon aikana, jolloin seuranta yleensä paljastaa paremmin, minkälaisesta taudista on kyse ja minkälainen hoito kannattaa ohjelmoida.

Peruslaboratoriokokeina tutkitaan yleensä PVK, ALAT sekä virtsan albumiini/kreatiniinisuhde. Muita laboratorionäytteitä otetaan tarvittaessa.

Sikiön polikliiniseen tutkimiseen kuuluvat lepo-KTG, lapsivedenmäärän arvio, sikiön mitat ja painoarvio, sikiön liikkeiden arvio sekä napavaltimon ja ACM:n dopplertutkimus. Jos nämä dopplertulokset ovat normaalit, ei yleensä tarvita muita dopplertutkimuksia. Jos virtaukset ovat poikkeavat, tutkitaan myös ductus venosus, napalaskimo ja aortan istmus. Tulokset kirjataan myös iPanan ultraääniosioon.

Jos äidin subjektiivinen vointi on hyvä, proteinuriaa ei ole tai sitä on vain häivähdys, verenpainetaso on hyväksyttävissä (yleensä diastolinen alle 100 eikä kohoaminen ole ollut äkillistä) ja sikiön vointi on hyvä (napa-arterian doppler normaali eikä muita merkkejä huonovointisuudesta), potilas voidaan kotiuttaa. Tilanteen mukaan kontrolli yleensä sovitaan yhden viikon päähän. Välille ohjataan neuvolaseuranta ja/tai RR-kotiseuranta. Neuvolaa kehotetaan lähettämään potilas aikaisemmin, jos tilanne olennaisesti muuttuu poliklinikkakäynnillä vallinneesta tilanteesta.

Osastolta saatetaan ohjata polikliiniseen seurantaan lievä pre-eklampsia, jos tauti näyttää stabiloituneen. Tällöinkin potilaan kotiutuessa poliklinikalta on syytä tehdä neuvolaa varten hyvä tilanneselvitys sekä ohjeet siitä, millaisessa tilanteessa on syytä lähettää potilas sovittua aikaisemmin sairaalaan.

Joskus polikliinisessa seurannassa on kasvuretardoitunut sikiö, jonka napavaltimossa on kohonnut virtausvastus. Tällaisessa tapauksessa seurantaväli ei pääsääntöisesti saisi ylittää yhtä viikkoa.

Krooninen hypertensio

ASA-profylaksi aloitetaan neuvolassa. Raskauden seurantaan erikoissairaanhoidossa vaikuttavat aiempi raskaushistoria, verenpainetaudin mahdolliset komplikaatiot ja vaikeusaste. Tavallisesti ensimmäinen käynti ajoittuu rvk 26-28 (istukan toiminta ja sikiön kasvu). Hypertension vaikeusasteen ja kliinisen tilanteen mukaan arvioidaan seurannan tarve.

Mikäli verenpainetaso selvästi kohoaa vallinneesta tasosta tai ilmaantuu proteinuriaa, tehdään lähete sairaalaan. Mikäli kehittyy liitännäinen pre-eklampsia, hoidossa toimitaan pre-eklampsian ohjeiden mukaisesti.

Pre-eklampsian hoidon periaatteita

Voimakkaita ärsykkeitä ja potilaan rasittumista tulee välttää. Siksi potilaan tulee levätä, ja hänet pyritään sijoittamaan rauhalliseen, hämärään huoneeseen.

Antihypertensiivinen lääkitys toteutetaan erityisesti äidin elimistön suojaamiseksi. On kuitenkin huomattava, että joskus istukkaperfuusio saattaa heikentyä erityisesti kasvunhidastumasta kärsivillä sikiöillä verenpaineen laskemisen myötä.

• Ks alempana lääkehoidon ohjeet
• Suun kautta otettavan verenpainelääkitys tulee aloittaa viimeistään, kun verenpainetaso on ≥ 150/910 mmHg. Lääkitys voidaan aloittaa myös matalammalla verenpainetasolla. Verenpaineen tavoitetaso vähintään < 150/100 mmHg, osa tutkimuksista suosittaa tavoitteeksi normaalia verenpainetta <140-135/85 mmHg.
• Tyypin 1 diabeteksessa verenpainetavoite on <140/80 mmHg ja <130/80 mmHg, jos diabeettiseen tai ei-diabeettiseen nefropatiaan liittyy albuminuria (U-AlbKre > 30 mg/mmol)
• Lääkityksen aloitus yleensä osastolta käsin. Aloitus pienin annoksin. Lääkitys äidin ja sikiön vasteita seuraten. Nopea painetason lasku ei ole yleensä toivottavaa.
• Hyvin korkea verenpaine (> 160/110) vaatii välittömän lääkehoidon (ks erillinen ohje)
• Antikonvulsanttihoito
  • kouristuskohtauksessa
  • Profylaktisesti vaikeaoireisessa taudissa tai synnytyksen yhteydessä hypertension ollessa vaikea-asteinen (>160/110). Kouristusalttiutta ennakoi, jos potilaalla on ylävatsakipua, närästystä, pahoinvointia, päänsärkyä, huonoa oloa, hengenahdistusta, voimakkaasti lisääntyneet turvotukset tai vilkkaat refleksit.
  • Lääkityksen ohjeet ja magnesiumsulfaatin annostelu ks alempana eklampsian hoito
• Kortikoidiprofylaksia sikiön keuhkojen kypsyttämiseksi
  • Toteutetaan, mikäli raskausviikot ovat 23 – 34 eikä äidin tai sikiön voinnin perusteella välitön synnyttäminen ole indisoitu.

Antikonvulsantit

• kouristuskohtauksessa
• Profylaktisesti vaikeaoireisessa taudissa tai synnytyksen yhteydessä hypertension ollessa vaikea-asteinen (RR > 160/110). Kouristusalttiutta ennakoi, jos potilaalla on ylävatsakipua, närästystä, pahoinvointia, päänsärkyä, huonoa oloa, hengenahdistusta, voimakkaasti lisääntyneet turvotukset tai vilkkaat refleksit.
• Kouristuslääkkeenä iv. magnesiumsulfaatti on suositeltavin. Ensiapuluonteisesti voi antaa diatsepaami 10 mg rektaalisesti. Samoin diatsepaami tai oksatsepaami per os harkinnan mukaan, mikäli potilaalla on psyykkistä levottomuutta tai unen tarvetta.

Kortikoidiprofylaksia sikiön keuhkojen kypsyttämiseksi

Toteutetaan, mikäli raskausviikot ovat 23 – 34 eikä äidin tai sikiön voinnin perusteella välitön synnyttäminen ole indisoitu.

Pre-eklampsiapotilaan seuranta osastolla

• verenpaineen seuranta x 3/vrk
• vuorokauden virtsamäärä päivittäin (vaikea pre-eklampsia) tai harkinnan mukaan (lievä pre-eklampsia)
• virtsan albumiini/kreatiniini-suhde kertaalleen sairaalan tullessa, osastohoidon aikana vain erillisellä lääkärin määräyksellä. Massiivisessa proteinuriassa voidaan tarvittaessa analysoida vuorokauden proteinuria-määrä (dU-prot)
• turvotukset päivittäin
• paino vähintään 1 – 2 kertaa viikossa
• yleisvoinnin ja subjektiivisten oireiden tiedustelu päivittäin
• refleksit subjektiivisen voinnin heikentyessä
• CTG x 1 (kliinisen tilanteen mukaan tarvittaessa useammin)

U-AlbKrea-arvosta saadaan dU-Prot kertomalla se luvulla 16.7

U-AlbKrea g/mol	dU-Prot mgdU-Prot mg
3	50
6	100
12	200
18	300
24	400
30	500
36	600
42	700
48	800
54	900
60	1 000
90	1 500
120	2 000
150	2 5000
180	3 000
210	3 500
240	4 000
270	4 500
300	5 000
330	5 500
360	6 000
390	6 500
420	7 000
450	7 500
480	8 000
510	8 500
540	9 000
570	9 500
600	10 000

Laboratorioseuranta

Pyrkimys perusteltuihin yksittäisiin laboratoriotutkimuksiin, ei ”pakettitutkimuksia”.

• Verenkuva + trombosyytit x 2 / vk
• P-Uraatti x 1 / vk
• P-ALAT x1, sitten harkinnan mukaan
• P-Kreatiniini ja urea vaikeassa taudinkuvassa x 1, sitten harkinnan mukaan
• P-LD (laktaattidehydrogenaasi) harkinnan mukaan
• S-Prot tai S-Alb harkinnan mukaan
• P-AT III aktiivisuus harkinnan mukaan
• P-Magnesium harkinnan mukaan magnesium-infuusion aikana
• APTT ja INR harkinnan mukaan

Hengenahdistuksen, yskän tai hengityksen raskauden ilmaantuessa keuhkojen kuuntelu ja harkinnan mukaan thorax-röntgen.

Kun vaikeaa pre-eklampsiaa sairastavalle potilaalle tehdään sektio tai synnytys käynnistetään, pitää olla tiedossa tuore (ainakin alle vuorokausi) vastaus verenkuvasta ja trombosyyttitasosta sekä INR.

Lääkitys verenpaineen alentamiseksi

Suun kautta otettava pitkäaikainen lääkitys

Käyttökelpoisia lääkkeitä ovat mm. labetaloli (100 – 200 mg x 2 – 3) sekä harkinnan mukaan muut beetasalpaajat. Tarvittaessa hoitoon voidaan liittää nifedipiini ( 10 mg x 1 – 4) tai nifedipiinin depotlääke 20mg x 1-2 tai 30mg x 1. Nifedipiinin depotvalmisteen pitkittyneen saatavuusongelman vuoksi sen tilalla voi jo osastohoidossa käyttää amlodipiinia (5-10 mg x 1), jonka kontraindikaatio ja sivuvaikutukset ovat nifedilipiinin kaltaiset.

Hypertensiivisen kriisin hoito (> 160/110 mmHg toistetuissa mittauksissa)

Tavoite verenpaineen lasku < 150/100 mmHg.

Tunnista oireinen pre-eklampsiaa sairastava synnyttäjä synnytyssalissa

• Päänsärky, ”outo olo”, ylävatsakipu, pahoinvointi, vilkkaat refleksit

Ensisijaiset lääkitysvaihtoehdot

Magnesium-infuusio

ADDEX-MAGNESIUM® (magnesiumsulfaatti) 246 mg/ml 10 ml ampulla (1 mmol/ml)

Magnesium-infuusion valmistus

• Ota G5% 100 ml infuusionesteestä 40 ml pois
• Lisää 40 mmol eli 40 ml (4 ampullaa) magnesiumsulfaattia 60 ml:aan G5% infuusionestettä (yhteensä 100 ml)
• Infuusion vahvuus 0,4 mmol/ml

Magnesium-infuusio infuusiopumpun avulla

• Alkubolus: 150 ml/h 20 min ajan (20 mmol, ~5 g)
• Jatkoinfuusio: 10 - 20 ml/h (4-8 mmol/h, ~1-2 g/h)
• Muista muuttaa tiputusnopeutta 20 min jälkeen (Käytä apuna asettamalla infuusiopumpusta 20 minuutin aikaraja)
• Infuusio säilyy 24 h huoneenlämmössä
• P-Mg tavoitepitoisuus 1.8 - 3.5 mmol/l
• Suositeltu enimmäisannos 160 mmol/vrk
• Maksimiannoksen ylittyessä tiivis monitori- ja Mg-tason seuranta
• Munuaisten vajaatoiminta voi nostaa pitoisuuksia huomattavasti
• Infuusiota jatketaan 6 - 24 h ajan synnytyksen jälkeen

Sivuvaikutukset

• Verenpaineen lasku, rytmihäiriöt, neurologiset oireet, hengityslama
• P-Mg > 5 mmol/l: jänneheijasteet häviävät
• P-Mg > 7 mmol/l: hengityslama
• P-Mg >10 mmol/l: sydänpysähdys

Seuranta

Magnesium-infuusiossa olevilta pre-eklampsiapotilailta seurataan patellarefleksejä, hengitystiheyttä ja virtsaneritystä

• synnytyssalissa ja heräämössä 1 h välein
• osastolla 2-3 h välein
• kolmen tunnin seurantaväli riittää, jos potilas on oireeton, verenpaine hallinnassa ja diureesi käynnissä
• Informoi gynekologipäivystäjää (p.64645) ja anestesiapäivystäjää (p.64689)sekä keskeytä heti Mg-infuusio ja tarkista Mg-pitoisuus, jos
  • hengitystiheys on alle 10/min
  • tuntidiureesi on alle 30 ml/h
  • tajunnantaso laskee tai
  • patellarefleksit häviävät

Magnesiumin vastavaikuttaja: Calciumgluconat B.Braun 100 mg/ml (10 ml/amp)

• 10 ml (1 g) iv bolus hitaasti 5 minuutin aikana

Nifedipiini

10 mg tabletti (12 tunnin vaikutusaika) niellään kokonaisena, ei pureskella (jotta verenpaine ei laskisi liian nopeasti). Aloitusannos 10 mg tabletti, tarvittaessa annoksen voi toistaa 20 minuutin kuluessa, maksimiannos 80 mg/vrk.

Kontraindikaatiot: aorttastenoosi

Sivuvaikutukset: päänsärky, punastuminen. Sydämen tiheälyöntisyys voi lisätä magnesiumsulfaatin (fysiologinen kalsiumsalpaaja) ja muiden kalsiumsalpaajien vaikutusta.

Labetaloli - stoosit

• 20 (–40) mg 2 minuuttia hitaana boluksena
• voidaan toistaa 10 minuutin välein
• kumulatiivinen maksimiannos 300 mg/vrk tai jatkuva infuusio 50–100 mg/tunti

Jos edeltävästi per oraalinen labetaloli-lääkitys ja verenpaine ei laske muutamien boluksien aikana, siirry muuhun lääkeryhmään.

Kontraindikaatiot

• astma
• sydämen vajaatoiminta
• II–III-asteen AV-blokki
• harvapulssisuus

Sivuvaikutukset

• hypotonia 
• harvapulssisuus
• maksa-arvojen nousu
• päänsärky ja väsymys
• Saattaa aiheuttaa vastasyntyneen hypoglykemiaa ja harvapulssisuutta (informoi lastenlääkäriä)

Hydralatsiinin (Nepresol)

Hydralatsiini on suoneen annosteltava pitkävaikutteinen tehokas verenpaineen laskija. Vaikutus kohdistuu verisuoniston perifeeriseen vastukseen.

Nepresol Inject 25mg inj kuiva + luotin

• 6,25 mg (0.5 ml) iv-boluksina 20 minuutin välein, maksimiannos 25 mg
• tai infuusio 50 mg Nepresol (2 ampullia) / 500 ml Ringer
• aloitusannos 15 ml/h; tarvittaessa annosta nostetaan 15 – 30 minuutin välein ad 90 ml / h
• injektiot tai infuusio keskeytetään, kun saavutetaan diastolisen paineen taso 95 mmHg.

Lääke on pitkävaikutteinen. Vältettävä kerralla annosteltavia suuria lääkemääriä.

Kontraindikaatiot

• aktiivinen kollageenitauti
• koronaaritauti

Sivuvaikutukset

• päänsärky
• ihon punotus
• takykardia

Labetaloli-infuusio (Albetol)

Labetaloli on yhdistetty alfa- ja beetasalpaaja, joka tehokkaasti pienentää verisuoniston perifeeristä vastusta ja siten alentaa verenpainetta. Lääkkeellä voi olla joitakin beetasalpaajien haittavaikutuksia äitiin, sikiöön ja vastasyntyneeseen. Tämän vuoksi lääkettä pitää käyttää varoen, jos sikiöllä on vaikea kasvuretardaatio ja/tai asfyksian uhka.

Annostus 1-2 mg/ min

• ampullit 5 ml (10 mg/ml) = 50 mg/ampulli
• 2 x 50 mg labetalolia (2 ampullia) / 100 ml NaCl (= 1 mg/ml)
• infuusionopeus 50 – 100 ml / h
• infuusio keskeytetään, kun saavutetaan diastolisen paineen taso 95 mmHg

Kontraindikaatiot

• astma
• sydämen johtumishäiriöt

Sivuvaikutukset 

• hypotonia
• harvapulssisuus
• maksa-arvojen nousu
• päänsärky ja väsymys
• Saattaa aiheuttaa vastasyntyneen hypoglykemiaa ja harvapulssisuutta (informoi lastenlääkäriä)

Nikardipiini

Nikardipiini on kalsiuminestäjä ja sen iv-käyttö edellyttää aina invasiivisen arteriapaineen seurantaa. Lääke saattaa ärsyttää perifeerisiä suonia. Valmistaja suosittaa infuusiosuonen vaihtoa 12 h välein. Potilaan mahdollista beetasalpaaja- tai labetalolilääkitystä on yleensä syytä jatkaa, mutta muiden kalsiumin-estäjien yhtäaikainen käyttö ei ole perusteltua.

Annostus

• Nikardipiini toimitetaan 5-10 ml ampulleissa ja sen vahvuus on 1 mg/ml. Lääke laimennetaan 0.2 mg/ml -liuokseksi G5%-liuokseen (HUOM: ei muihin liuoksiin).
• Lääke annostellaan 50 ml ruiskussa ruiskupumpulla sekoittaen nikardipiinia 10 ml (10 mg) + G5% 40 ml.
• Aloitusannos on 15 ml/h (3 mg/h). Annosta voi vasteen mukaan nostaa 5 ml/h (1 mg/h) kerrallaan ad 50 ml/h (10 mg/h). Raskaana olevalle/synnyttäneelle lääkettä ei pidä annostella boluksina.
• Vaikeassa hypertensiivisessä kriisissä voi aloittaa annoksella 25 ml/h (5 mg/h) ja nostaa annosta 5-15 min välein 25-40-55-70 ml/h (5-8–11–14 mg/h), mutta vasteen saavuttamisen jälkeen annosta pitää herkästi vähentää tilanteen mukaan - suositus on suoraan tasolle 15 ml/h (3 mg/h)

Nitroglyseriini

Nitroglyseriini on voimakas vasodilaattori, joka laskee verenpainetta ja samalla vähentää voimakkaasti sydämeen palaavan veren määrää. Nitroglyseriiniä voidaan käyttää erityisesti sellaisissa hypertensiivisissä kriisitilanteissa, joissa on samalla olemassa oleva tai uhkaava keuhkoödeema.

Annostus

• Nitro ampulli 5 mg/ml, 2 ml, eli 10 mg/ampulli
• 20 mg nitroglyseriiniä (2 ampullia, 4 millilitraa) sekoitetaan 100 ml NaCl
• Infuusio 3 - 30 ml/h (10 – 100 mikrogrammaa minuutissa)

Sivuvaikutukset

• verenpaineen liiallinen lasku
• sydämen tykytys 
• päänsärky

Eklampsian hoito

• potilas vasempaan kylkiasentoon
• happimaski
• ensisijainen lääkehoito: Magnesiumsulfaatti iv
• jos ei iv-reittiä helposti saatavilla, niin diatsepaami 10 mg (Stesolid®) per rectum
• potilaan ja tilanteen rauhoittaminen
• sikiön voinnin seuranta
• verenpaineen kontrollointi ja hoito

Magnesium-bolus kouristuksen hoitoon

• 1. annos: 20 ml ruiskuun ADDEX-MAGNESIUMSULFAATTI 10 ml ja G5% 10 ml
  •  Anna 1. annos i.v. hitaana boluksena 5 minuutin aikana
• Valmista välittömästi toinen vastaava annos ja annostele samalla tavalla, jos kouristus jatkuu
• Jos kouristus on lauennut 1. annoksen jälkeen, voi 2. annoksen antaa hitaammin 5–10 min aikana

Kutsu paikalle gynekologi (p. 64645), anestesialääkäri (p. 64689) sekä anestesiahoitaja (p.65353).

MET-ryhmä kutsutaan paikalle aina, kun tilanne tapahtuu muualla kuin synnytysyksikössä. 

Yleinen löydös eklampsian yhteydessä on sikiön bradykardia 3-5 minuutin ajan, mutta äidin hapetuksen ja yleisvoinnin kohentuessa myös sikiön vointi paranee. Vaikka hätäsektio ei olekaan suositeltava, siihenkin voidaan joutua turvautumaan, jos eklampsia ei näytä laukeavan ja sikiö on pysyvästi bradykardinen.

Magnesium on turvallisempi kuin diatsepaami sekä äidille että sikiölle. Se estää tehokkaasti uusiutuvat kouristukset, mitkä eklampsiassa ovat tyypillisiä.

Ensiapuluonteisesti voi antaa diatsepaami 10 mg rektaalisesti, jos kouristus jatkuu eikä magnesiuminfuusioon ole mahdollisuuksia.

Keuhkoödeema

Keuhkoödeeman etiologia pre-eklampsiassa

• vasemman kammion pettäminen
• alentunut plasman kolloidiosmoottinen paine
• keuhkokapillaarien endoteelin vaurio
• iatrogeeninen ylinesteytys
• postpartum ekstravaskulaarisen nesteen mobilisoituminen
• multiorgan dysfunction

Keuhkoödeeman hoito

• anestesialääkäri johtaa hoitoa
• hapen anto
• puoli-istuva asento
• furosemidi 20 mg iv, tarvittaessa toistaen 10 mg annoksina
• morfiini 8 mg iv
• verenpaineen kontrollointi: hydralatsiini, nitroglyseriini
• Sikiön voinnin tarkistus ja synnytyksen hoito (jos ei post partum -tilanne). Jatkohoito teho-osastolla.

Oliguria

Virtsaneritys alle 30 ml/h 4 tunnin ajan.

Pre-eklampsiapotilaan vähäinen virtsaneritys on kliininen ongelmatilanne, jonka hoitamiseksi saatetaan tarvita sekä anestesiologin että nefrologin asiantuntemusta.

Jos potilas on kliinisesti kuiva ja alinesteytynyt (vähäinen nesteensaanti, runsas verenvuoto tai muut menetykset), voidaan antaa tavallista nopeampi nestetäydennys

• 500 ml Ringer yhdessä tunnissa (SIC)

Jos virtsaneritys ei lähde käyntiin tai potilaalle kehittyy keuhkoödeeman oireita, annetaan

• furosemidi 10 mg iv, tarvittaessa toistaen.

Jos potilas ei ole kliinisesti kuiva, voidaan antaa suoraan

• furosemidi 10 mg iv

Hypertension hoito

• hydralatsiini tai nifedipiini

Tarvittaessa nefrologin konsultaatio.

HELLP-oireyhtymä ja trombosytopenia

HELLP-oireyhtymä on vaikean pre-eklampsian muoto, johon liittyy trombosyyttitason lasku, maksaentsyymien nousu ja intravaskulaarinen hemolyysi (Tromb < 150 ja laskeva suuntaus, ALAT > 50, LD > 400).

Tyypillisiä oireita ovat ylävatsakipu ja hengenahdistus.

Lievä HELLP-oireyhtymä saattaa stabiloitua ja parantuakin. Tällöin on aikaa toteuttaa sikiön keuhkojen kypsytys sekä äidin tilanteen stabilointi (lepo, verenpainelääkitys, magnesiuminfuusio).

Vaikeassa ja etenevässä HELLP-oireyhtymässä synnytys äidin indikaatioilla on aiheellinen (alatiesynnytys tai sektio). Synnytyksen aikana ja n. 1 vrk sen jälkeen kouristuksilta suojaavaksi lääkkeeksi Mg-infuusio.

Tarvittavat laboratoriotutkimukset:

• Hema + trombosyytit
• ALAT
• LD
• APTT
• P-TT (1731) tai INR
• Fibrinogeeni, FIDD, Antitrombin 3
• Krea, K, Na
• Veriryhmä ja vasta-aineseulonta
• Voimassa oleva punasoluvaraus

Trombosytopenia

• Jos trombosyyttitaso alle 50, varataan synnytykseen / sektioon 8 – 12 luovuttajan trombosyytit (2 – 3 pussia).
• Sektio yleisanestesiassa, trombosyyttisiirto, jos Tromb < 50 tai potilas vuotaa.
• Alatiesynnytyksessä trombosyyttisiirto, jos Tromb < 20 tai potilas vuotaa.
• Johtopuudutukset ovat kontraindisoituja, jos trombosyyttitaso on alle 100.
• Seuranta synnytyksen jälkeen tehostetun valvonnan osastolla.

Pre-eklampsiapotilaan synnytyksen hoidon periaatteet

Alatiesynnytys

• riittävät istukan reservit 
• kohdunsuu on riittävän kypsä tai kohdunsuun kypsyttelyhoito voidaan toteuttaa onnistuneesti 2-3 päivän aikana
• äidin vointi on stabiloitunut
• lisäksi huomioon tulee ottaa sikiön tarjonta, muut obstetriset tekijät, äidin toiveet ym.

Sektioindikaatiot

• sikiödistress
• heikko istukan toiminta
• käynnistymätön tai huonosti etenevä synnytys
• äidin heikkenevä kliininen tila eikä alatiesynnytys ole nopeasti odotettavissa
• useampi epäedullinen tekijä yhdessä

Lievä pre-eklampsia ja alatiesynnytys

• huolehdi sikiön seurannasta
• varaudu verenpaineen nousuun
• varaudu äidin voinnin heikkenemiseen
• epiduraalipuudutus suositeltava
• paraservikaalipuudutus tarvittaessa harkinnan mukaan

Vaikea pre-eklampsia ja alatiesynnytys

• Tarkka äidin ja sikiön seuranta. Pre-eklamptikon kasvuretardoitunut sikiö on akuutin asfyksian suhteen riskipotilas.
• Verenpaineen seuranta tunnin välein, sekä tarvittaessa voinnin heikentyessä.
• PVK ja trombosyytit oltava tiedossa, samoin potilaan veriryhmä ja vasta-aineseulonta.
• Epiduraalipuudutus suositeltava (pienentää katekoliamiinien ja muiden vasopressoreiden pitoisuutta elimistössä), nesteytys ja puudutus varovasti äidin ja sikiön vasteita seuraten.
• Epiduraalipuudutuksen riskinä ovat verenpaineen liiallinen laskeminen ja sen myötä istukkaperfuusion heikkeneminen - toisaalta esitäytön yhteydessä nesteensaanti voi olla tilanteeseen nähden liiallista, minkä myötä keuhkoödeeman riski kasvaa.
  • Hyvä informaatio anestesialääkärille! Nestetäyttö anestesialääkärin ohjeiden mukaan varovasti, puudutus varovasti ja hitaasti potilaan vasteita seuraten.

Voimakasta ponnistamista ja pitkää ponnistusvaihetta on syytä välttää. Tarvittaessa herkästi "elektiivinen" imukuppi.

Pre-eklampsiapotilaan teho-osastolle ottamisen kriteerit

Tehohoitoon tai tehovalvontaan otettavalla pre-eklamsiapotilaalla tulee olla vaikea pre-eklampsia (yksi tai useampia kriteereitä):

• RR > 160/110 mmHg
• proteinuria > 5 g/vrk
• oliguria, vrk virtsamäärä < 500 ml
• trombosytopenia (< 100 x 109/l )
• kouristelut
• keuhkoödeema
• maksaentsyymien nousu
• ylävatsakivut tai keskushermosto-oireet( päänsärky, näköhäiriöt, tajunnan muutokset)

Vaikeaa pre-eklampsiaa sairastavien potilaiden hoito

Hoidetaan heräämössä, synnytyssalissa tai tehohoidossa seuraavien kriteereiden mukaisesti.

Tehohoitoon otetaan pre-eklampsiapotilaat, joilla on:

• kouristeluja
• tajunnan tason häiriö
• massiivi vuoto ja DIC
• keuhkoödeema, joka vaatii CPAP-hoidon
• sydämen vajaatoiminta
• maksan ja munuaisten akuutti vajaatoiminta
• HELLP/HUS

Tehovalvontaan otetaan pre-eklampsiapotilaat, joilla on:

• hapetushäiriö / hengitysvaikeus
• happisaturaatio < 90% lisähapella istuvassa asennossa
• verikaasuissa pO2 alle 14 kPa tavallisella happimaskilla
• spontaanihengittävällä äidillä tai alle 10 kPa huoneilmaa hengittävällä äidillä
• hengitysfrekvenssi >30
• vaikeaan pre-eklampsiaan liittyvä selvä uvulaturvotus ja vaara obstruktiosta
• hoitoresistentti hypertensio
• potilas tarvitsee i.v.-infuusiona annosteltavia verenpainelääkkeitä ja siten arteriapaineseurannan
• hoitotavoite alle 160/100 ei toteudu peroraalisilla verenpainelääkkeillä ja magnesiuminfuusiolla
• pelkkä magnesiuminfuusio ei ole tehovalvontaanottokriteeri
• nestehoidolle reagoimaton oliguria
• diureesi < 0,5 ml/kg/h huolimatta adekvaatista nestetäytöstä (salianestesiologi vastaa tästä)
• kudoshapetuksen häiriö
• verikaasuissa BE < -3,0 , laktaattipitoisuus kohonnut P-laktaat > 2,8

Tehohoitoon tarjottavista pre-eklampsiapotilaista tulee aina konsultoida tehon lääkäriä, d. 64690. Konsultoidessa potilaasta tulisi mm.tietää: potilaan perussairaudet, pre-eklampsian vaikeusaste, potilaan subjektiiviset oireet, hemodynamiikka ja käytetyt verenpainelääkkeet sekä niiden hoitovaste, diureesi ja potilaan saamat i.v.nesteet, onko magnesiuminfuusio käytössä, verikaasuanalyysin tulos, THX-rtg-löydös. Jos potilas sairastaa vaikeaa pre-eklampsiaa, mutta ei kuulu selvästi varsinaisen tehohoidon piiriin tulee tehovalvonnan sisäänottokriteereiden täyttyä. Tehovalvonnassa potilaalle pyritään järjestämään paikka huoneesta 9, johon saadaan rauhallinen ympäristö.

Vaikeaa pre-eklampsiaa sairastavat potilaat, joilla sisäänottokriteeristö ei täyty menevät synnytyssali- tai heräämöhoidon jälkeen raskaana olevien osastolle, josta tilanteen muuttuessa saa konsultoida MET ryhmää (elvytyspuhelin dect 2222) tai teholääkäriä (dect 64690).

Pre-eklampsiapotilaan hoito synnytyksen jälkeen

Lievää pre-eklampsiaa sairastava synnyttäjä menee synnytysvuodeosastolle 2 – 3 tunnin synnytyssaliseurannan / heräämöseurannan jälkeen.

• Yleisvoinnin seuranta: tärkeitä varoittavia oireita ovat mm hengenahdistus, raskas hengitys, ylävatsakipu, voimattomuus. Tällöin herkästi synnytyslääkärin konsultaatio, tarvittaessa verikokeita (mm hema, tromb, ALAT, FIDD) sekä EKG, thorax-röntgen, keuhkojen spiraali-CT (keuhkoembolia?)
• Voimanponnistuksia on syytä välttää 1-3 vuorokauden ajan
• Päivittäinen verenpaineseuranta x 2 koko osastolla olon ajan
• Virtsan proteiinin stiksaus päivittäin x 1
• Jos runsas proteinuria, ennen kotiutumista vuorokausivirtsan proteiini
• Harkinnan mukaan ennen kotiutumista hema, trombosyytit, ALAT

Vaikeaa pre-eklampsiaa sairastava synnyttäjä vaatii 1 – 2 vuorokauden ajan tehosteista valvontaa. Riippuen potilaan tilasta ja tarpeista, valvonta tapahtuu teho-osastolla, heräämössä, synnytyssalissa tai vuodeosastolla. Potilas tarvitsee oman hoitajan toteuttamaan tehosteisen valvonnan ja mahdollisen tehosteisen hoidon.

• Verenpainetta seurataan 30–60 minuutin välein sekä tarvittaessa potilaan oireiden lisääntyessä. Verenpainetta alennetaan tarvittaessa labetaloli-infuusiolla tai – injektioilla (20 mg iv 2 minuutin aikana, tarvittaessa toisto vähintään 10 minuutin välein) tai suun kautta otettavalla tabletilla (labetaloli 100-200 mg, nifedipiini 5-10 mg)
•  Potilaan hapetusta voidaan tarvittaessa seurata pulssioksimetrilla, verenpainetta ja sykettä myös automaattimittareilla
• Tarkka nesteseuranta on tärkeä, sillä suurin riski keuhkoödeemalle on 1 vrk aikana synnytyksen jälkeen.
• Virtsanerityksen tulisi olla yli 100 ml tunnissa. Jos näin ei ole, voidaan antaa furosemidia 10 mg iv tarvittaessa toistaen sekä lisätä varovasti nesteytystä.
• Eklampsiariski on edelleen koholla. Voimanponnistuksia on syytä välttää, mutta toisaalta voinnin mukaan myös potilaan mobilisaatio on hyödyllistä. Magnesiuminfuusiota jatketaan 1-2 vrk ajan 1 g/h eli 50 ml/h.
• Post partum -kohtuverenvuodon riski on kohonnut kaikilla pre-eklampsiapotilailla, mutta varsinkin, jos potilaalla on trombosytopenia. Atonian ehkäisemiseksi kohdun supistumista pitää seurata aluksi 15–30 minuutin välein ja myöhemmin tunnin välein. Yleensä kevyt hieronta lisää kohdun supistuvuutta. Tarvittaessa voidaan funduksesta painaa ja tarkistaa, ettei kohtuun ole kerääntynyt hyytymiä. Tarvittaessa kohdun supistumista autetaan lääkkeellisesti. Metylergometriini saattaa nostaa verenpainetta, joten sen käyttöä ei suositella. Sen sijaan oksitosiini-infuusiota tai misoprostolia voidaan käyttää.
• Trombosytopeeniselta tai vaikea-oireiselta synnyttäjältä tulee tarkistaa hema ja trombosyytit aluksi 2-3 x / vrk, myöhemmin harvemmin. Lisäksi harkinnan mukaan Krea, K, Na, ALAT, LD, INR, ATIII, fibrinogeeni, sekä arteria-astrup, EKG, thorax
• Mikäli trombosyyttitaso on matala ja potilas vuotaa kohdusta tai haavoilta, tulee harkita sekä trombosyyttisiirtoja että vuodon kirurgista tai radiologista (embolisaatio) hoitoa
• Potilaan lääketieteellisen seurannan ohella aloitetaan vastasyntyneeseen tutustuminen, tämän hoito sekä imetyksen tukitoimet.
• Potilas tarvitsee myös psyykkistä tukea, rohkaisua ja lähellä oloa sekä synnytyskokemuksen käsittelyä.
• Ensimmäisen vuorokauden tehosteisen seurannan jälkeen potilas siirtyy yleensä vuodeosastolle. Tällöin hoitoperiaatteet ovat samat kuin lievässäkin pre-eklampsiassa.

Pre-eklampsiapotilas synnytyksen jälkeen avohoitoon

• Mikäli mahdollista, verenpainelääkitys pyritään lopettamaan tai minimoimaan sinä aikana, kun potilas on sairaalassa.
• Mikäli potilaalle jää verenpainelääkityksen tarve, konsultoidaan tarvittaessa sisätautilääkäriä lääkityksen periaatteista.
• Jos verenpaine jää koholle ja/tai esiintyy vielä proteinuriaa, ohjelmoidaan neuvolaseuranta noin viikon välein. Mahdollinen pysyvän lääkityksen tarve tai tarve aloittaa jatkotutkimukset nefrologian poliklinikalla selviää vasta parin kuukauden seurannan jälkeen.
• Pääsääntöisesti jälkitarkastus on neuvolassa. Vaikean ja dramaattisen/traagisen taudinkuvan kyseessä ollen ohjelmoidaan jälkitarkastus yleensä äitiyspoliklinikalle. Joskus ohjelmoidaan kontrollikäynti äitiyspoliklinikan sisätautilääkärille.