Diabetes, raskaus ja synnytys

Kahden tunnin glukoosirasituskoe (OGTT)

• Raskausdiabetes Käypä hoito -suositus: Raskausdiabetes (kaypahoito.fi)
• Tehdään neuvolan kautta (Terveysportti: Raskaushoitoketju Pirkanmaalla) raskausviikolla 26-28
• Kaikille, paitsi tietyille pienen riskin potilasryhmille
• Jo toisen trimesterin alussa suuren riskin potilaille (aikaisemmassa raskaudessa GDM, toistuva glukosuria, huomattava ylipaino, sukurasite)
• Fimlabin potilasohje: Fimlab.fi

Kahden tunnin OGTT osastolla

• Potilas on ravinnotta 10-12h (noin klo 20 alkaen rasitusta edeltävänä iltana)
• Laboratoriopyyntö Fimlabiin: Pt-Gluk-R6: 4800
• Näytteenotto klo 08, 09, 10
• Kun klo 08 verensokeri (paastonäyte) on otettu, potilas juo glukoosinesteen (75g glukoosia, tilataan apteekista) viiden minuutin aikana.
• Kokeen aikana ei saa liikkua
• Koe keskeytyy, jos potilas oksentaa.
• Normaali tulos on, kun verensokerit pysyvät alle 5.3-10.0-8.6mmol/l

Verensokerin omaseuranta

Omaseurannassa verensokeri mitataan neljä kertaa päivässä kuuden päivän ajan.

• paastoverensokeri (herätessä)
• 1 tunti aamiaisen, lounaan ja päivällisen jälkeen

Kotiseurannan aikana käytössä on ruokavaliosuositusten mukainen, monipuolinen ja terveellinen ruokavalio.

Synnyttäjät, joista on tehty lähete äitiyspoliklinikalle, tuovat verensokerin kotiseurannan tulokset sekä kolmen päivän ruokapäiväkirjan mukanaan äitiyspoliklinikalle (voidaan kirjata myös ipanan omat seurannat -osioon).

Synnyttäjät, joista lähetettä ei ole tehty, vievät verensokerin kotiseurannan neuvolaan, missä terveydenhoitaja tai kätilö tarkistaa kotiseurannan ja tarpeen mukaan tekee lähetteen äitiyspoliklinikalle.

Ohjeet kotiseurannan tarkistamiseksi:

• Paastoverensokerin tulee olla alle 5.5mmol/l
• Aterioiden jälkeen verensokerin tulee olla alle 7.8mmol/l

Jos verensokerin kotiseurannassa on

• yksi tai ei yhtään poikkeavaa arvoa, seurantaa jatketaan harvakseltaan (yhtenä päivänä joka toinen viikko) loppuraskauden ajan. Seurannan voi lopettaa h38 jälkeen, jos ruokavalio pysyy kunnossa ja kaikki verensokerit ovat olleet tavoitteissa.
• satunnaisia kohollisia verensokereita, tarkistetaan ruokavalio ja tehdään uusi kuuden päivän verensokeriseuranta.
• jos seurannassa on toistuvasti kohollisia verensokereita samalla mittausajankohdalla (esim. paastoverensokeri tai aterian jälkeen), neuvola tekee lähetteen äitiyspoliklinikalle.
• jos kyseessä on osastohoidossa oleva potilas, hoitoarvio ja hoitosuunnitelma tehdään osastolla verensokereiden mukaan.
• jos verensokereissa on toistuvasti kohollisia arvoja, verensokeriseurantaa jatketaan päivittäin.
• jos kotiseuranta lopetetaan, on hyvä muistuttaa hyvän ruokavalion jatkamisesta synnytykseen saakka.

Hoidon ohjelmoiminen lähetteen perusteella

Vastuulääkäri tarkistaa lähetteen ja ohjelmoi alustavat hoitolinjat.

• Jos verensokerin omaseuranta on normaali tai siinä esiintyy vain satunnaisia verensokeriarvojen ylityksiä, lähete yleensä palautetaan neuvolaan ja hoito jatkuu siellä annettujen ohjeiden mukaan.
• Jos ateriaa edeltävät verensokeriarvot ovat säännönmukaisesti koholla, ohjelmoidaan pitkävaikutteinen insuliinihoito tai metformiinilääkitys.
• Jos aterioiden jälkeiset verensokerit ovat koholla, aloitetaan pikavaikutteinen ateriainsuliini tai poikkeustilanteissa metformiini.
• Jos OGTT on poikkeava jo alkuraskaudessa, mutta omaseurannan verensokerit ovat tavoitteissa, tulee omaseurantaa jatkaa harvakseltaan (esim. kahtena päivänä joka toinen viikko) ja uusia tihennetty verensokerin kotiseuranta viimeistään h26-28.
• Pyrkimyksenä on toteuttaa äitiyspoliklinikkakäynti ja insuliinihoidon aloitus mieluiten ennen raskausviikkoa 30. Myöhemmin sikiön kasvuvauhtiin on vaikeampi puuttua. Myöhemminkin voidaan selkeästi poikkeavan omaseurannan perusteella aloittaa insuliinihoito, vastasyntyneen verensokereiden tavoitteissa pitämiseksi.
• Jos OGTT on alkuraskaudessa selkeästi poikkeava, tutkitaan verikokeilla mahdollisen diabeteksen puhkeaminen ennen raskautta tai alkuraskauden aikana. Myöhemmilläkin raskausviikoilla, jos sokerirasitus on varsin patologinen, tutkitaan laboratoriokokeet tarveharkintaisesti.
  • B-PVK: 2474 (HbA1c:n tulkinnallinen apu, jos Hb on poikkeuksellisen korkea tai matala)
  • B-HbA1c: 6128, tulos: 20-42 mmol/mol on normaali; yli 48 mmol/mol on viitteellinen raskautta edeltäneelle tyypin 2 diabetekselle
  • S-GadAb: 4400, otetaan raskausdiabeteksen vaikeissa ja varhaisissa muodoissa, varsinkin jos potilas ei ole ylipainoinen tai hänellä on (muita) autoimmuunisairauksia.
    • Jos tulos on poikkeava, otetaan potilaasta kilpirauhasarvot (TSH, T4V) ja vastausten ollessa valmiit endokrinologi antaa ohjeet jatkoa ajatellen. Lievissä tapauksissa hoitoa jatketaan raskauden aikana raskausdiabeteksen protokollan mukaisesti. Muissa tilanteissa endokrinologi jatkaa hoidon seurantaa. Endokrinologi tekee kaikista Gad-vasta-ainepositiivista lähetteen ja/tai ohjaa synnytyksen jälkeiseen kontrolliin parhaiten soveltuvaan jatkohoitopaikkaan (esim. 3 kk synnytyksestä). Jatkohoitopaikassa tulee tutkia tuoreen tyypin 1 diabeteksen kokeet ja suunnitella seuranta ja hoito B-lausuntoineen.
  • (P-C-PeptA: 6395 (Laboratoriolähetteeseen tulee kirjata: 2 tuntia aamupalan jälkeen), jos epäillään insuliininpuutediabetesta. Korkea arvo kertoo insuliiniresistenssistä ja siihen ei tarvitse raskauteen liittyvänä asiana puuttua.

Ruokavalio-ohjaus

Ruokavaliosuosituksen mukainen ruokavalio

Säännöllinen ruokarytmi: aamiainen, lounas, päivällinen ja iltapala sekä 1-2 välipalaa

Lautasmallin mukainen ateriointi jokaisella aterialla

• 1/2 ateriasta kasviksia
• ¼ ateriasta hiilihydraatteja (peruna, riisi, pasta, viljatuotteet, maitotuotteet, hedelmät, marjat jne.)
• ¼ ateriasta proteiineja (lihat, kalat, siipikarja, kanamuna, juustot, maitorahkat ja kasviproteiinit)
• ripaus kasvirasvaa
• Satunnainen herkuttelu on sallittua, mutta mitä vähemmän, sen parempi

Potilas ohjataan myös sivulle Raskausdiabetes

Raskausdiabeteksen hoito- ja seurantaperiaatteet

Ensikäynti äitiyspoliklinikalla

• Kätilö-diabeteshoitaja käy läpi potilaan ruokavalion ruokapäiväkirjan avulla, verensokeriseurannan, painonhallinnan ja liikuntatottumukset sekä antaa tarkennettuja ohjeita tarpeen mukaan.
• Kätilö-diabeteshoitaja konsultoi lääkehoidon tarpeesta ja jatkoseurannan aikataulusta synnytyslääkäriä.
• Jos kotiseurannassa aamiaista edeltävät verensokeriarvot ovat säännöllisesti koholla, aloitetaan pitkävaikutteinen insuliini iltaan
• Jos verensokeriseurannan paastoverensokerit ovat hieman koholla ja raskausviikkoja on alle 30, voidaan aloittaa metformiinihoito
• Jos aterioiden jälkeiset verensokerit ovat koholla, aloitetaan ateriainsuliini aterioille
• Kätilö-diabeteshoitaja ohjaa insuliinihoidon tai metformiinihoidon aloittamisen ja verensokerin kotiseurannan jatkon.

Insuliinihoito

• Pitkävaikutteisena insuliinina aloitetaan Protaphane/Lantus/Toujeo/Levemir 8ky iltaan (tai aamuun)
• Ateriainsuliinina aloitetaan Novorapid/Insulin Aspart 4ky aterialle / aterioille
• Insuliiniannoksen nostaminen +2ky neljän päivän välein, kunnes verensokerit pysyvät tavoitteissa
• Jos Protaphane-annos on enemmän kuin 40ky, annosnosto +4ky kerrallaan
• Iso insuliiniannos on hyvä jakaa ainakin kahteen eri pistopaikkaan insuliinin imeytymisen parantamiseksi.
  • Jos insuliiniannos on 40ky tai enemmän jaetaan annos kahteen eri pistopaikkaan.
  • Jos annos on yli 80ky kannattaa annosta jakaa jopa useampaan pistoannokseen
  • Teknisesti 100ky voi pistää kerralla yhteen paikkaan, mutta injisoinnin tulee olla rauhallinen ja odottaa pidempään, jotta insuliini ei tule pistoreiästä ulos.
  • Pistopaikat tulee olla yli 2 cm:n etäisyydellä toisistaan.
  • Pistoalue tulee tarkistaa ja tarvittaessa laajentaa esim. pakaroihin.
• Hypoglykemia on harvinainen raskausdiabeetikolla suuren insuliiniresistenssin takia
• Jos paastoverensokeri pysyy kolmen päivän ajan alle 4.5mmol/l, vähennetään illan perusinsuliinia 2ky
• Jos aterian jälkeinen verensokeri pysyy toistuvasti alle 5.5mmol/l, vähennetään kyseisen aterian ateriainsuliinia 2ky
• Insuliinihoito päättyy viimeistään synnytykseen

Metformiini

Raskauden ennusteen suhteen metformiini on todettu insuliinin veroiseksi lääkkeeksi. Metformiinin lisäksi insuliinihoitoa tarvitaan kuitenkin noin 30–50 % raskauksia eikä pitkäaikaisturvallisuudesta lapsen kannalta vielä ole riittävästi näyttöä.

Äidin ja sikiön tai vastasyntyneen lyhytaikaisvaikutuksilla arvioituina metformiinia voidaan käyttää tasavertaisena insuliinin rinnalla raskausdiabetespotilaiden hoidossa. Verrattuna insuliiniin metformiinilla on useiden tutkimusten perusteella jopa edullisia vaikutuksia lyhytaikaismuuttujiin.

Hypovolemisissa tiloissa – esim. gastroenteriitti, vaikea pre-eklampsia, s-krea > 90 μmol/l tai synnytysvuoto- metformiini saattaa aiheuttaa laktaattiasidoosin. Tämän vuoksi näissä tilanteissa hoito tulee keskeyttää.

Metformiini vähentää insuliiniresistenssiä ja siten sen käyttäminen liikapainoisilla gestaatiodiabeetikoilla on perusteltua. Metformiinilla on myös todettu olevan suotuisa vaikutus painonhallintaan.

Metformiinin annostus

• Aloitetaan annoksella 1tbl (500 mg) illalla
• Annos nostetaan 1 tbl aamuin illoin 2-3 vuorokauden kuluttua ja viikon kuluttua ad 1 tbl aamulla ja 2 tbl illalla.
• Tästä viikon kuluttua lääkitys nostetaan ylläpitoannokseen 2 tbl (1 g) aamuin illoin

Ylläpitoannosta (2 g) on harvoin syytä ylittää, mutta sivuoireiden salliessa ja tarpeen vaatiessa annosta on mahdollista lisätä 3 g saakka (esim. luku- ja kirjoitustaidottomat).

Insuliinihoito päättyy spontaanin synnytyksen lähtiessä käyntiin. Jos synnytystä käynnistetään, metformiini lopetetaan kyseisenä aamuna. Sektion ollessa synnytystapana, otetaan metformiinin viimeisen kerran sektiota edeltävän päivän aamuna.

Painonhallinta

Yleiset raskausajan kokonaispainonnoususuositukset riippuvat äidin raskautta edeltävästä painoindeksistä seuraavasti

• painoindeksi < 18,5 kg/m²: 12,5–18,0 kg
• painoindeksi 18,5–24,9 kg/m²: 11,5–16,0 kg
• painoindeksi 25,0–29,9 kg/m²: 7,0–11,5 kg
• painoindeksi ≥ 30,0 kg/m²: 5,0–9,0 kg (painon ei välttämättä tarvitse nousta lainkaan)

Energiansaantiin tarkkoja kalorimääriä ei anneta.

Raskausdiabetekseen sairastuneen seurantakäynnit äitiyspoliklinikalla

Jos verensokerin kotiseurannan tulokset äitiyspoliklinikalle tullessa ovat tavoitetasolla, raskaus on komplisoimaton eikä aikaisempi anamneesi anna aihetta äitiyspoliklinikkakäynteihin, riittää neuvolaseuranta.

H.36 ensimmäinen lääkärikäynti, jos ainoastaan metformiinihoito tai insuliiniannos < 10 yks/vrk

• Jos sikiö kasvaa normosomisena, seuraava käynti h.39, jolloin tehdään induktiosuunnitelma lasketun ajan tuntumaan.
• Jos sikiö kasvaa makrosomisena (+2 SD), induktio h.38+ (jos edellytykset alatiesynnytykseen).

H.32 ensimmäinen lääkärikäynti, jos insuliiniannos > 10 yks/vrk, monipistoshoito, metformiini + insuliini, huono glukoositasapaino tai lääkehoito aloitettu < h.28

• Seurantaväli 2-4 vk.
• Jos sikiö kasvaa normosomisena, glukoositasapaino on hyvä ja muita raskauskomplikaatioita ei ole ilmaantunut, seuraava kontrolli h.36.
• Jos sikiö kasvaa makrosomisena (+2 SD), induktio h.38+ (jos edellytykset alatiesynnytykseen).
• Jos sikiö kasvaa normosomisena, glukoositasapaino on hyvä ja muita raskauskomplikaatioita ei ole ilmaantunut, induktio lasketun ajan tuntumassa.

Lääkärikäynti raskausviikoista riippumatta

• Epäily DM1/DM2/Mody-diabeteksestä.
• Epäily sikiön kasvun poikkeavuudesta. 
• Ongelmia lääkehoidon toteutuksessa.
• Lääkehoitoisen raskausdiabeteksen rinnalle on kehittynyt muu raskauskomplikaatio, esim. verenpaineongelma.

Tyypin 1 ja 2 diabeetikon hoitoperiaatteet raskauden aikana

Neuvola tekee diabetesta sairastavasta lähetteen äitiyspoliklinikalle heti raskauden toteamisen jälkeen. Odottaja kutsutaan ensikäynnille mahdollisimman pian. Ensikäynnillä diabetesta sairastava tapaa kätilö-diabeteshoitajan, endokrinologin sekä obstetrikon.

Jo ennen raskautta tyypin 1 ja 2 diabetesta sairastavalla tulisi olla käytössä foolihappolisä 5mg ehkäisyn poisjättämisestä alkaen. Jos sitä ei ole käytössä, tulee se aloittaa mahdollisimman pian. Foolihappolisän annostus pienenee 1mg:aan yhdistelmäseulontaultraäänitutkimuksen jälkeen.

Raskausviikon 12 täytyttyä diabetesta sairastava aloittaa ASA-lääkityksen 100mg x1, joka vähentää pre-eklampsian riskiä.

Yhdistelmäseulonta suoritetaan seulontayksikössä.

Endokrinologin vastaanotto on raskauden toteamisesta raskausviikolle 20 saakka neljän viikon välein yhdessä kätilö-diabeteshoitajan kanssa. Odottaja lähettää verensokeriseurantaa nähtäväksi tai verensokerin sensorointi katsotaan pilvipalvelusta kahden viikon välein.

Tavoiteverensokeri on 3.5-7.8mmol/l.

Tyypin 1 diabeteksessa tavoitellaan sitä, että verensokeri on tavoitealueella 70% mittauksista. Tyypin 2 diabeteksessa tavoitellaan sitä, että verensokeri on tavoitteessa 85% mittauksista.

Raskausviikolla 19-21 on rakenneultraäänitutkimus (jos mahdollista SITU:ssa) sekä endokrinologin ja kätilö-diabeteshoitajan vastaanotot.

Raskausviikolta 20 lähtien seurannat jatkuvat neljän viikon välein. Vastaanottoajat kätilö-diabeteshoitajalle, endokrinologille sekä obstetrikolle. Käyntien välissä odottaja lähettää verensokeriseurantaa nähtäväksi tai verensokerin sensorointi katsotaan pilvipalvelusta.

Tyypin 2 diabetesta sairastavalla voidaan harkita harvempaa seurantaa riippuen sokeritasapainosta sekä lääkityksestä.

Ruokapäiväkirjaa ei automaattisesti teetetä raskauden aikana.

Raskausviikolla 26-28 odottaja pitää tarpeen mukaan (esim. ateriainsuliinin voimakas tarpeen lisääntyminen tai epäily hiilihydraattiarvioinnin haasteista) ruokapäiväkirjaa kolmen päivän ajan, tämän perusteella tarkistetaan riittävä ravintoaineiden saanti sekä arvioidaan hiilihydraattien määrää ja laatua.

Ruokapäiväkirjan voi katsoa aikaisemmin, jos sokeritasapaino on korkea tai matala insuliinintarve kasvaa voimakkaasti tai sikiö kasvaa makrosomisena.

Raskausviikolta 34 lähtien seurannat jatkuvat 1-2 viikon välein. Tyypin 2 diabetesta sairastavan kohdalla voidaan harkita harvempaa seurantaa riippuen sikiön kasvusta sekä sokeritasapainosta ja lääkityksestä. Vastaanottoajat ovat kätilö-diabeteshoitajalle ja obstetrikolle. CTG –käyrä otetaan jokaisella vastaanottokäynnillä.

Endokrinologin vastaanotto on 2-4 viikon välein riippuen potilaan tarpeesta tapaamiselle.

- tarvittaessa diabetesta sairastava odottaja käy kätilö-diabeteshoitajan vastaanotolla CTG-käyrällä 2–3 päivän välein
- tarvittaessa periodittainen ja / tai loppuraskauden osastoseuranta

Noin 5-6 viikkoa synnytyksen jälkeen potilas tulee kätilö-diabeteshoitajan ja endokrinologin vastaanotoille sokeritasapainon tarkistamista varten (kätilö-diabeteshoitaja varaa).

Obstetrinen jälkitarkastus suoritetaan neuvolassa, ellei toisin suunnitella.

Diabeetikon raskaus

RAOS

• Endokrinologin ja kätilö-diabeteshoitajan vastaanotot jatkuvat 2-4 viikon välein riippuen raskausviikoista (jos olet epävarma asiasta, soita kätilö-diabeteshoitajalle p. 69983 / 66693)
• Jos potilas saa liikkua, ajanvaraus äitiyspoliklinikan sisätautilääkärin listalta sekä dmhoit1- tai dmhoit2-listalta.
• Jos on vuodepotilas, sisätautilääkäri tulee pyydettäessä osastolle p. 64402 (Hannula) / 69819 (endokonsultti)
• Päivystysasioissa yhteys sisätautien osastopäivystäjään p. 66777 (virka-aikaan 65000)

Vastaanottokäynneillä huomioitavaa:

Istukkainsuffisienssin riski, jos
- sikiön kasvu on makrosominen
- sikiöllä on kasvuretardaatio
- äidillä on hypertensio ja / tai proteinuria

Seurantamenetelmät
- liikelaskenta
- CTG (erityisesti vaihtelevuus ja reaktiivisuus)
- sikiön verenkierron laaja-alainen arvio
- lapsivesinäytteen erytropoietiini (EPO) ja lamellaarikappaleet

Synnytyksen käynnistäminen tai elektiivinen sektio

Synnytyksen käynnistäminen h 37–38 viikolta alkaen, jos

• sikiön kasvu on makrosomialinjalla
• mikäli kohdunsuun tilanne on suotuisa ja synnyttäjä motivoitunut

Elektiivinen sektio

- h 38–40 tai kypsä lapsivesipunktion tulos
- viitteet alkavasta istukkainsuffisienssista tai
- EFW > 4250-4500 g tai
- epäedullinen pää-vartalosuhde isokokoisella sikiöllä tai
- muut epäedulliset obstetriset tekijät

Lapsivesitutkimus (Lamellaarikappaleet, EPO)

Lapsivesinäytteen avulla voidaan arvioida toisaalta sikiön keuhkojen kypsyyttä ja toisaalta sikiön kroonista hypoksiaa.

Diabetesraskaudessa molemmille tutkimuksille voi olla aihetta.

Diabeteksessa sikiön keuhkojen kypsyminen tapahtuu tavanomaista hitaammin – toisaalta diabetesraskaudessa tulee usein tarve synnyttää sikiö ennenaikaisesti suurentuneen asfyksiariskin vuoksi.

Lapsivedestä määritellään lamellaarikappaleet keuhkojen kypsymisen tarkistamiseksi sekä EPO mahdollisen hypoksian havaitsemiseksi.

Tarvittavat välineet (asetellaan steriilille pöydälle)
- punktio-ohjainsetti
- amniosenteesineula G 20–22
- 10 ml ruisku (tai kaksi 5 ml ruiskua) näytettä varten + korkki
- 2 ml ruisku mahdollisten äitiperäisten solujen aspiroimista varten
- steriilit leikkausliinat
- steriili muovipussi ultraäänianturin suojaksi

Toimenpidettä varten potilaan vatsa pestään ja potilaan ylle levitetään leikkausliina, jolle kootaan tarvittavat välineet.

Punktiotekniikka

Punktio tehdään ultraääniohjatusti neulaohjainta käyttäen.
Avustaja joko pitelee ultraäänianturia ja varmistaa hyvän näkyvyyden säilymisen, tai vaihtoehtoisesti avustaja imee ruiskuun lapsivettä toimenpiteen tekijän pitäessä kiinni neulasta ja ultraäänianturista.

Toimenpiteen jälkeen otetaan pitkä CTG. Rh-negatiiviselle äidille annetaan anti-D- immunoglobuliini.

Tulosten tulkinta

• Diabeetikolla lamellaarikappaleet, kypsät keuhkot 32xE9/l tai enemmän
• Erytropoietiini <3.0 IU/l on normaali tulos. EPO yli 27 IU/l on patologinen tulos ja viittaa sikiön krooniseen hypoksiaan.

Hartiadystokian riskin arviointi

Riskitekijät:

• isokokoinen lapsi, aikaisemmassa synnytyksessä hartiadystokia, diabetes, äidin obesiteetti, raskauden aikainen suuri painonnousu, yliaikaisuus, imukuppi- tai pihtisynnytys
• ei-diabetesta sairastavan lapsella syntymäpaino yli 4500g – hartiadystokia 19 %
• diabetesta sairastavan lapsella syntymäpaino yli 4000g – hartiadystokia 23 %

Hartiadystokian komplikaatiot:

• Erbin pareesi (vaurio yläpleksuksessa C 5–6)
• Klumpken pareesi (vaurio C 7-8 ja Th 1)
• Hornerin syndroma tai palleahermon vaurioituminen
• solisluun ja humeruksen murtumat
• kaularangan murtuma
• asfyksia

Elektiivistä sektiota puoltavat

• isokokoinen sikiö äidin lantioon nähden
• diabetesta sairastavan sikiön painoarvio > 4000g (ota myös äidin koko huomioon)
• kookkaalla sikiöllä epäedullinen pään ja vartalon suhde
  • jos BP-AD (AC/π) > 26 mm, on hartiadystokian riski huomattava
• aikaisemmassa synnytyksessä hartiadystokia

Synnytyksen ennenaikaista käynnistämistä voi harkita (yleensä h 37–39)

• kookkaana kasvava sikiö, jonka arvioitu paino h 40 jälkeen > 4000g
• kookkaana kasvava sikiö, mukana epäedullisia tekijöitä
  • äidin lantio ei ole optimaalinen
  • sikiön pään/vartalon suhde ei ole optimaalinen

Diabeetikon kortikoidihoito

Insuliini- ja metformiinihoitoinen diabeetikko

• Hoito tapahtuu osastolla RAOS
• Kortisonipistos annetaan klo 23, jolloin verensokeria nostava vaikutus ilmaantuu aamuyöstä. Tällöin (klo 03-04) aloitetaan verensokerin tiivis seuranta ja insuliini-infuusio tarvittaessa, jos verensokeri nousee korkealle, ≥ 10.0mmol/l.
• Odottava äiti saa syödä normaalit ateriat osastolla sekä pistää käytössä olevat insuliinit tavanomaiseen tapaan.
• Korjausinsuliinia on suotavaa käyttää ja sillä tavoitellaan verensokeritasoa alle 10.0mmol/l.
• Korjausinsuliinin pistämisestä ohjekaavio löytyy koko ohjeistuksen lopusta
• Jos insuliini-infuusio on tarpeen aloittaa, odottaja ei enää korjaa verensokereita korjausinsuliinin avulla, vaan se hoituu infuusiota säätämällä. Tällöin odottaja pistää edelleen perusinsuliinin ja ateriainsuliinit normaalisti.
• Verensokeri mitataan ennen aterioita sekä 2h aterioiden jälkeen omalla verensokerimittarilla/verensokerin sensoroinnilla. Yön omamittaukset hoitajan kanssa sovitulla tavalla esim. klo 03-04 ja aamulla noin klo 06.
• Aterioiden jälkeiset verensokerimittaukset jatkuvat normaalisti (1 tunti aterioiden jälkeen) vuorokausi toisen kortisonin pistämisen jälkeen
• Tavoitteena on verensokeri alle 10.0mmol/l, myös aterioiden jälkeen
• Jos käytössä oleva verensokerin sensoroinnin tulos ei vastaa potilaan olotilaa, tulee verensokeri tarkistaa sormenpäämittauksella.
• Jos potilaan verensokerin perustaso on ollut korkea jo ennen kortikosteroidin antamista, tulee tavoitella samaa verensokeritasoa seurannan aikana (esim. jos verensokeritaso on 8-12mmol/l, niin jatkossa tavoitellaan samaa)
• Verensokerin sensoroinnissa tulee myös huomioida mahdollinen turvotus. Jos potilas on voimakkaasti turvoksissa, tulee verensokerin mittaukset tehdä sormenpäämittauksin.
• Tyypin 1 diabetesta sairastavalta on hyvä mitata ketoaineet kerran päivässä, vaikka verensokeri olisi tavoitteissa.
• Mikäli verensokerit eivät pysy tavoitteissa, aloitetaan oman insuliinilääkityksen lisäksi insuliini-infuusio:

Novorapid, Liprolog 100ky/ml (mukailtu teho-osaston ohjeesta)

Käytä aina ruiskupumppua!

Rinnalle myös aukiolotippa esim. Ringer, jotta kanyyli ei tukkeudu.

Laimennus: 50ky (=0,5 ml) ad.50ml NaCl 0,9%

Infuusion vahvuus: 1ky/ml

Infuusio säilyy 12h huoneenlämmössä (Ei PVC-muoviin!)

Annostus

• Yksilöllinen
• Verensokeritavoite 6-8 mmol/l
• Aloita infuusio, kun verensokeri pysyy >10.0mmol/l toistetusti kolmen tunnin ajan (HUOM! ennen hoitoa ollut korkea verensokeritaso) ja näkyvää muutosta korjausinsuliinilla ei saada aikaan

Insuliini-infuusion aloitus ja ylläpito

Aloitus

Ylläpito

Verensokeri alle tavoitetason

Dieettihoitoinen raskausdiabeetikko

Voidaan hoitaa polikliinisesti. Kortisonin pistosajalla ei ole merkitystä.

Kortisonihoidon aikana ei mitata verensokereita. Vuorokausi viimeisen kortisonipistoksen jälkeen aloitetaan viikon verensokeriseuranta. Verensokerit mitataan ennen aamupalaa sekä tunti aamupalan, lounaan ja päivällisen jälkeen.

Verensokeriseuranta kirjataan Ipanan verensokeriseuranta-kaavakkeelle. Potilaalle tulee varata aika diabeteskätilön vastauslistalta viikon kuluttua seurannan aloittamisesta.

Ketoasidoosi

Raskauden aikana ilmaantuva diabeettinen ketoasidoosi on harvinainen komplikaatio, jota esiintyy lähinnä kolmannella trimesterillä, jolloin insuliiniresistenssi on voimakkaimmillaan. Kyseessä on vakava metabolinen häiriö, joka vaikuttaa voimakkaasti sekä äitiin että sikiöön. Raskaudenaikaista ketoasidoosia voi olla vaikea tunnistaa, sillä se kehittyy usein matalammilla verensokereilla ja nopeammin, kuin ilman raskautta. Oleellista on kuitenkin varhainen diagnoosi ja tehokas hoito, sillä tilaan liittyy suuri sikiökuolleisuus. Häiriötä kannattaa epäillä, mikäli raskaana olevalla diabeetikolla on akuutti sairaus, leikkaus tai muu toimenpide ja/tai poikkeavia oireita ja koholla olevia verensokereita.

Ketoasidoosin hoidosta vastaa ensisijaisesti endokrinologi.

Ketoasidoosille altistavat tekijät raskauden aikana:

• oksentelu
• infektio
• hoidon laiminlyönti
• insuliinipumppuhoidon pettäminen
• betasympatomimeettiset lääkkeet
• kortikosteroidihoito (esim. sikiön keuhkojen kypsyttäminen)
• muu paastoaminen (hiilihydraattisaanti liian tiukka. 3. raskauskolmanneksessa noin alle 175g/vrk)
• diabeettinen gastropareesi

Raskaudenaikaisen ketoasidoosin oireet ja löydökset:

• runsaat virtsamäärät ja juominen
• pahoinvointi ja oksentelu, heikkous
• vatsakivut
• hyperventilaatio ja ketoaineille haiseva hengitys
• takykardia ja hypotensio
• kuivumisen merkit
• sekavuus ja kooma
• kun epäilet ketoasidoosia, tarkista mittarilla glukoosi ja ketoaineet
  • Ketoaineiden tulkinta:

• laboratoriossa hyperglykemia (joskus alle 12 mmol/l)
• Metabolinen asidoosi (emäsylimäärä eli BE on selkeästi negatiivinen, pH voi olla lievässä asidoosissa normaali eli tilanne on vielä kompensoitu)
• ketoaineita veressä, virtsassa, kohonnut kreatiniini

Hoito

Laboratoriosta

• B-PVK: 2474
• P-CRP: 4594
• cB-VeKaas: 3648
• P-Na: 3655
• P-K: 1999
• P-Cl: 2080
• P-Mg: 4601
• fP-Pi: 1431 (ei tarvitse olla paastonäyte tässä kohtaa!)
• P-Gluk: 1471
• Pt-EKG-12: 1270

Nestehoito 

• Potilaat ovat usein kuivia ja tarvitsevat runsasta nesteytystä, useita litroja
• Nestehoito aloitetaan antamalla NaCL 0,9% tai Ringeriä 1000 ml 30–60 minuutin aikana (15–20 ml/kg/h).
• Nesteytys jatkuu nopeudella 4–14 ml/kg/h riippuen dehydraation vaikeusasteesta.
• Muista ödeeman riski, älä ylinesteytä! Seuraa nestetasapainon korjaantumista koko ajan.
  • Jos Na-pitoisuus on alkuboluksen jälkeen viitealueella tai sen yli, käytetään hypotonisia nesteitä, esim. NaCl 0.45%. Hyponatremian yhteydessä jatketaan Ringerillä tai keittosuolalla.
  • Kun glukoosipitoisuus on 10mmol/l, infuusionesteeksi vaihdetaan G5 % tai NaCl 0,45 % - G5 % -liuos, jolla glukoosipitoisuus pidetään välillä 5–10 mmol/l.
• Kaliumvajauksen esto ja korjaaminen on tärkeää. Insuliini vie kaliumia solujen sisään ja kaliumlisää tarvitaan käytännössä aina (aluksi iv, jatkoon kannattaa laittaa muutamaksi päiväksi 1–3 g/vrk per os).
  • P-K <3,3 mmol/l
    • Annetaan 15 mmol kaliumia 30 min aikana.
    • Insuliinihoidon voi aloittaa, kun S-K >3,3 mmol/l.
  • P-K 3,3–5,1 mmol/l
    • Lisätään infuusionesteeseen 20–30 mmol/l KCl, jotta S-K pysyy välillä 4–5 mmol/l.
  • P-K >5,1
    • P-K 2 t välein, ei anneta kaliumia
  • Huom! Yhteen perifeeriseen suoneen tiputettavan liuoksen kaliumkonsentraatio saa olla korkeintaan 40 mmol/l suoniärsytyksen vuoksi.
    • Tarvittaessa tulee asentaa toinen perifeerinen laskimoreitti tai asentaa (anestesialääkäri) sentraalinen laskimokanyyli vahvempia liuoksia varten.

Ota käyttöön nestelista, jotta näet kuinka paljon nesteitä menee sekä poistuu elimistöstä vuorokauden aikana.

Listaan kirjattava sekä iv-nesteet, että po.nesteet. Turvaa erityisesti raskaana olevalla soluaineenvaihdunnan pysyminen ei-ketogeenisena huolehtimalla riittävästä hiilihydraattisaannista ja samanaikaisesta insuliininsaannista.

Metformiini-lääkitys tauotetaan, kunnes ketoasidoosi on väistynyt.

Perusinsuliinin pistää normaalisti, samoin ateriainsuliinin, kun pystyy syömään.

Insuliini-infuusio

Annostelu

Lääkäri päättää infuusion aloittamisesta / lopettamisesta.

Tavoiteltava verensokeritaso on yksilöllinen (yleensä 5-10 mmol/l, tarkista lääkäriltä).

Muut insuliinit ja diabeteslääkkeet (metformiini) laitetaan yleensä tauolle.

Aterioiden aiheuttama hyperglykemia voidaan estää pistämällä s.c. pikainsuliinia juuri ennen ateriaa (muuttamatta insuliini-infuusion tiputusnopeutta).

Erittäin tärkeää: Huolehdi tasaisesta glukoosin tarjonnasta.

• Hiilihydraattien perustarve on noin 10 g / tunti
• Jos potilas ei syö, minimitarve voidaan tyydyttää esim. G10%-infuusiona (100 ml / tunti siinä vaiheessa kun pahin hyperglykemia on väistynyt (gluk < 10 mmol/l)
• Jos potilas syö normaalisti insuliini-infuusion aikana, rinnalle kannattaa aloittaa G5% -liuos hitaana infuusiona siinä vaiheessa, kun sokeritaso on noin 10 mmol/l (estää hypoglykemioita).
• Aterioiden aiheuttama hyperglykemia voidaan estää pistämällä s.c. ateria-insuliinia juuri ennen ateriaa (muuttamatta insuliini-infuusion tiputusnopeutta).

Kirjaa aina insuliini-infuusion nopeus (ky/h) antokirjauksena lääkeosioon:

• Tarkkana alkamisajankohtana
• Annosnopeutta muutettaessa
• Nestevuorokauden alkaessa
• Näin lääkeosiosta näkee potilaan infuusiossa saaman insuliinimäärän helposti.

Aloitusnopeus (ks. jatkoannostelun ohjeet alla):

B-Gluk 7,0 - 10 mmol/l

• 1 ky/h (1 ml/tunti)

B-Gluk 10,1 - 12,5 mmol/l

• 2 ky/h (2 ml/tunti)

B-Gluk yli 12,5 mmol/l

• 3 ky/h (3 ml/tunti)

Erityistapaus, B-Gluk: Diabeettinen ketoasidoosi ja Gluk > 20

• Insuliinibolus 8 ky iv., minkä jälkeen infuusio 5 ky/h (5 ml/tunti). Lääkäri antaa yleensä muut hoito- ja nesteytysohjeet.

Seuranta

Verensokerin pikamääritys 1 tunnin välein. Mittausväliä voidaan harventaa 2 tuntiin vain, jos insuliiniannos on pysynyt muuttumattomana 4 tunnin ajan ja verensokeri 5-8 mmol/l. Annosmuutoksen (ks. taulukko alla) jälkeen verensokerin määritys aina tunnin kuluttua.

Kaliumin tarve

Tarkista P-kalium hoidon alkuvaiheessa ja jatkossa 1-12 h välein (tarkista lääkäriltä). Kaliumsubstituutiota tarvitaan hyvin usein, koska insuliini vie kaliumia solujen sisään ja aiheuttaa näin hypokalemiaa.

Annoksen säätäminen jatkossa

Toimi alla olevan taulukon mukaan. Pyydä lääkärin arvio oikeasta infuusionopeudesta aina, jos

1. Verensokeri muuttunut > 5 mmol tunnin aikana tai
2. Verensokeriarvo > 20 mmol/l tai
3. Hypoglykemia ei korjaannu 15-20 minuutissa ao. toimenpitein.

Toimenpiteet insuliini-infuusiota lopetettaessa ja sen jälkeen

• Perusinsuliini (Levemir®, Lantus®, Protaphane®) pistetään subkutaanisti 4 tuntia ennen insuliini-infuusion lopettamista.
• Jos potilaalla on aiemmin ollut insuliinihoito, jatketaan aiemmalla kotiannoksella.
• Jos aiempaa insuliinihoitoa ei ole ollut, subkutaaniseen insuliinihoitoon siirryttäessä annostellaan noin puolet edellisen vuorokauden insuliiniannoksesta pitkävaikutteisena insuliinina (Tresiba, Toujeo tai Lantus kerran päivässä tai Levemir kahteen 12 tunnin välein pistettävään annokseen jaettuna) ja puolet ateriainsuliinina jaettuna kolmelle pääaterialle (Apidra, Aspart, Fiasp, Lisprolog, Lispro, Novorapid).

Verensokeri mitataan ennen aterioita. Verensokeritavoite ennen ateriaa on 4-6 mmol/l (hoidon alussa tavoite ei ole näin tiukka, hypoglykemiaa on vältettävä). Useimmiten on aiheellista aloittaa myös ateriainsuliini.

Elektrolyyttien tarkistaminen:

• Kalium
• Fosfaatti
• Magnesium

Etsi infektiota

• PLV

Muuta:
Sijoita potilas tehohoitoon (käytännössä synnytysyksikköön, jos raskausviikkoja on yli 30)
Anna happea
Vasemmalle kyljelle aortacavaalisen kompression välttämiseksi
Jatkuva sikiön sydämen seuranta (CTG)

Ketoasidoosin estäminen
Diabeetikon raskaus edellyttää huolellista hoitoa ja seurantaa. Ennen toimenpiteitä ja leikkauksia on diabeteksen hoito ja sikiön seuranta suunniteltava. Päivystysaikana ja akuuteissa tilanteissa konsultoidaan sisätauti- ja synnytyspäivystäjää.

Synnytyksen hoito

Käynnistettäessä synnytystä tai synnytyksen aikana tulee huomioida synnyttäjän energiansaanti sekä nestetasapaino. Jos on oksentelutaipumusta, aloitetaan herkästi iv-nesteytys ja tutkitaan ketoaineet.

Ketoaineiden tulkinta:

Insuliinidiabeetikon (tyypin 1 ja 2 diabeetikko) verensokereiden hoitaminen synnytyksen aikana

Verensokerin seuranta synnytyssalissa

• synnytyksen käynnistyessä aloitetaan verensokerin seuranta potilaan omalla mittarilla /verensokerin glukoosisensoroinnilla
• 1–2 tunnin välein
• tavoitteena pitää verensokeri synnytyksen ajan tasolla 6.0–8.0 mmol/l
• kun verensokeri on tavoitetasolla, mittauksia jatketaan 2 tunnin välein
• äidin glukoositaso pyritään pitämään mahdollisimman fysiologisena vastasyntyneen normoglykemian turvaamiseksi

Insuliini pistoksina

Synnyttäjä pistää perusinsuliinin normaalin annostuksen mukaan.

Jos verensokeri on yli 8mmol/l voi äiti itse korjata verensokeria pistämällä korjausinsuliinia (pikainsuliini: Apidra, Aspart, Fiasp, Liprolog, Lispro, Novorapid). Erillinen ohje korjausinsuliinin annostelusta on ohjeen lopussa.

Jos verensokeriarvo pysyy koholla (yli 10.0 mmol/l) kahden tunnin ajan korjausinsuliinista huolimatta, aloitetaan insuliini- sekä glukoosi-infuusiot.

Glukoosi-infuusio aloitetaan myös, jos verensokeri pysyy alle 5.0mmol/l po. glukoosista huolimatta (tuoremehua tms. 1-2 dl)

Insuliinipumppu

Insuliinipumppua voi käyttää synnytyksen aikana niin kauan, kun äiti itse hallitsee sen käyttöä ja verensokerit ovat tavoitetasolla. Äiti määrittää itse basaalin, eli perusinsuliinin, jota pumppu annostelee.

Jos verensokeri on yli 8mmol/l voi äiti itse korjata verensokeria laittamalla korjausboluksia ja/tai asettamalla väliaikaisen basaalin korotuksen.

Jos verensokeriarvo pysyy koholla (yli 10.0 mmol/l) kahden tunnin ajan korjausinsuliinista huolimatta, aloitetaan insuliini- sekä glukoosi-infuusiot.

Glukoosi-infuusio aloitetaan myös, jos verensokeri pysyy alle 5.0 mmol/l po. glukoosista huolimatta (tuoremehua tms. 1-2dl).

Pumppu saa olla paikoillaan, vaikka infuusio aloitetaan ja basaali saa mennä suunnitelman mukaan, kunhan pumppu ei ole hoidon tiellä.

Jos insuliinipumppu on ollut poissa synnytyksen aikana, niin pumppu käynnistetään uudelleen synnytyksen jälkeen ja sen tulee olla päällä ainakin tunnin ajan yhdessä infuusioiden kanssa.

Uudet automaattipumput voivat olla käytössä koko synnytyksen ajan. Usein ne hoitavat verensokeritason haluttuun tasoon automaattisesti ja hypoglykemiaa ei juuri esiinny.

Insuliini- ja glukoosi-infuusiota ei tarvita automaattisesti synnytyksen aikana.

Paitsi seuraavissa tilanteissa:

• Verensokeri laskee alle 5.0mmol/l sekä on edelleen laskussa tunnin kuluttua ja synnyttäjä ei voi tai halua syödä synnytyksen aikana, aloitetaan glukoosi-infuusio
• Verensokerin pysyessä koholla (yli 10.0mmol/l) kahden tunnin ajan, vaikka synnyttäjä on pistänyt korjausinsuliinia, voidaan aloittaa insuliini-infuusio. Erillinen ohje korjausinsuliinin annostelusta on ohjeen lopussa.

Insuliinin annostelu synnytyksen aikana

Novorapid 100ky/ml

Käytä aina ruiskupumppua!

Laimennus: 50ky (=0,5 ml) ad.50ml NaCl 0,9% tai G5%

Infuusion vahvuus 1ky/ml

Infuusio säilyy 12h huoneenlämmössä

Annostus

• Verensokeritavoite 6-8mmol/l
• Aloita infuusio, kun verensokeri on ollut >10.0mmol/l kahden tunnin ajan
• Insuliini-infuusion kanssa tarvitaan huuhteluinfuusioksi Normofundin 50ml/h

Insuliini-infuusion aloitus

Insuliini-infuusion ylläpito

Verensokeri alle tavoitetason

Glukoosin annostelu synnytyksen aikana:

Normofundin G5
(sisältää kaliumkloridia 20mmol/1000ml)

Infuusionopeus 100 ml/h (glukoosia 5g/h)

G10 -infuusio + KCl 20mmol/1000ml

Jos verensokeri pysyy matalalla pidempään (yli 2h) tai on laskusuunnassa, aloitetaan G10 -infuusio 50ml/h, jotta kokonaisnestemäärä ei nousisi suureksi.

Synnytyksen aikainen muu seuranta

• jatkuva CTG- valvonta
• tarvittaessa mikroverinäytteet
• diabeetikko on riskisynnyttäjä, jonka alatiesynnytyksen tulisi edetä optimaalisesti
• Huomioitava
  • avautumisen tai laskeutumisen häiriöt
  • hartiadystokian riski
• jos esiintyy CTG-poikkeavuuksia, diabeetikon kohdalla mennään paljon tavanomaista herkemmin keisarileikkaukseen
• Synnytyksessä erityishuomio tulee kiinnittää mahdollisen asfyksian havaitsemiseen sekä dysfunktionaalisen synnytyksen hoitoon
• Synnytystä ei tule pitkittää. Tulee huomioida ravinnotta olo, jos section todennäköisyys on suuri.

Alatiesynnytys vaihtuu keisarileikkaukseksi

Jos diabeetikolla ei ole insuliini- ja glukoosi-infuusiota ja verensokeri on hyvällä tasolla infuusioita ei tarvitse aloittaa.

Synnytyksen jälkeen:

Raskausdiabeetikoilla ei jatketa sc-insuliinihoitoa.

Insuliinihoitoinen diabeetikko:

• Perusinsuliinit pistetään normaaleina pistosaikoina. Annokset on suunniteltu valmiiksi jo ennen synnytystä. Jos suunnitelmaa ei ole, pistetään samat annokset kuin ennen raskautta vähennettynä 2–4 yksiköllä/annos
• Ateriainsuliinit pistetään hiilihydraattien mukaan. Tavallisesti annos on noin 1ky/10ghh
• Insuliinipumppuun synnytyksen jälkeinen ohjelma (endokrinologi kirjannut tekstiin noin h30-34)
• Älypumppu on manuaalitilassa noin 48 tuntia.

Suunniteltu keisarileikkaus:

• Tehdään aamulla ensimmäisenä.
• Raskausdiabetesta sairastava voi tulla sairaalaan leikkauspäivän aamuna, ellei lääkäri erikseen toisin määrää. Edellisenä iltana mahdollinen pitkävaikutteinen insuliini pistetään ilman annosmuutoksia.
• Insuliinihoitoinen tyypin 1 ja 2 diabeetikko tulee osastolle RAOS leikkausta edeltävänä iltana viimeistään klo 20.
• Tyypin 1 diabeetikolla edellisenä iltana pistettävästä perusinsuliinin annoksesta voi vähentää 2–4 yksikköä yöllisen hypoglykemian välttämiseksi, jos verensokeritaso on tiukka. Aamun pitkävaikutteinen insuliini pistetään synnytyksen jälkeisenä annoksena.
• Huomioitavaa on perusinsuliini Tresiba, joka on ylipitkävaikutteinen ja siten annosmuutos tulee näkyviin noin 5 vrk:n kuluttua. Suunniteltuun keisarileikkaukseen varustaudutaan insuliiniannoksen vähentämisellä keisarinleikkausta edeltävän 4-5 päivän aikana.
• Myös Toujeon ja Lantuksen annosmuutos on suunniteltu jo etukäteen ja vähennys aloitetaan noin kaksi vuorokautta ennen keisarileikkausta.
• Perusinsuliiniannosten muutokset suunnitellaan endokrinologin ja kätilö-diabeteshoitajan vastaanotolla.
• Kanyyli laitetaan varmuuden vuoksi suoneen, jos yöllä tarvitaan matalan verensokerin korjausta. Toki ensin verensokeria nostetaan 1-2dl:n po. glukoosilla esim. mehulla.
• Verensokeri mitataan pariin kertaan, esimerkiksi kello 4 ja 7.
• Jos verensokeri on selkeästi koholla tai matalalla, verensokeritasoa säädetään korjausinsuliinilla ja pienellä annoksella glukoosia po. (tuoremehu tms. 1-2dl) tai aloittamalla Normofundin G5%.
• Infuusio aloitetaan jo vuodeosastolla, jos diabeetikon keisarileikkaus viivästyy ja verensokeri ei pysy optimaalisella tasolla (4.5-8mmol/l)
• Jos sektio alkaa aikataulussa ja verensokerit ovat tavoitteissa, insuliini- ja glukoosi-infuusiota ei tarvitse aloittaa.

Korjausinsuliiniannoksen määrittäminen

Rohkaise potilasta pistämään riittävästi korjausinsuliinia!

Jos korjausinsuliini pistetään aterian yhteydessä, tulee syödyille hiilihydraateille pistää ateriainsuliini normaalisti.

Huom! Annoslisäys riippuu potilaan kokonaisinsuliinitarpeesta (taulukon vuorokausiannokseen lasketaan mukaan ateria- ja perusinsuliinit edeltävältä vuorokaudelta).

Jos potilaalla on yksilöllinen korkean verensokerin korjausinsuliinin määrittäminen, se kirjataan ipanan hoito-ohjeisiin.

Ketoaineiden tulkintakaavio