Anemian hoito raskauden aikana ja synnytyksen jälkeen

Ohje terveydenhuollon ammattilaisille

Useimmiten raskaana olevan potilaan anemia johtuu raudan puutteesta. Matala seerumin ferritiini (alle 30 mg/ml) ja pieni MCV ovat viitteellisiä raudanpuutteeseen. Muita syitä anemialle voivat olla B12-vitamiinin tai foolihapon puute, äidin pitkäaikaissairauteen liittyvä anemia sekä perinnölliset hemoglobinopatiat (erityisesti talassemiat). Seuraava ohjeistus koskee raudanpuuteanemian seulontaa ja hoitoa.

Raudanpuutteen seulonta

Hemoglobiini kartoitetaan kaikilta synnyttäjiltä alkuraskaudessa ja keskiraskaudessa (noin 28 rvkolla), ja ainakin raudanpuuteanemian riskiryhmiltä myös loppuraskaudessa (noin 36 rvkolla).

Raudanpuutteen seulontaa (PVK, ferritiini sekä samanaikaista tulehduksellista tilaa epäiltäessä myös CRP) suositellaan erityisesti raudanpuutteen riskiryhmille, joista tärkeimpiä:

• Aiempi anemia (joko raskauden aikana tai muulloin)
• Aiempi synnytykseen liittynyt runsas vuoto
• Lyhyt raskauksien väli (< 12kk, erityisesti < 6kk)
• Tulehduksellinen suolistosairaus (aktiivisessa taudissa määritä herkästi myös sTFR)
• Raskautta edeltävä DM
• Lähtö-BMI < 18.5 tai > 35
• Maahanmuuttajat taustasta riippuen, katso: Prevalence of anaemia in women of reproductive age (aged 15-49) (%)

Anemian ja raudanpuutteen määritelmä

Anemia =

• I trimesteri Hb < 110g/l  
• II trimesteri Hb < 105-110 g/l
• III trimesteri Hb <110 g/l

Ferritiini =

• < 30 µg/l = rautavarastot ovat vajaat
•  <15 µg/l = rautavarastot ovat tyhjät

Matala ferritiiniarvo osoittaa raudanpuutteen aina luotettavasti. Sen sijaan koholla oleva ferritiini voi viitata myös tulehdukselliseen tilaan, koska ferritiini on akuutin vaiheen proteiini. Tämän vuoksi kontrolloi myös CRP, jos epäilet tulehduksellista tilaa

Peroraalisen rautalisän aloittaminen

Peroraalista rautalisää suositellaan aloitettavaksi, jos todetaan:

• raudanpuuteanemia
• oireinen raudanpuute (ferritiini < 30 µg/l ilman anemiaa)
• oireeton raudanpuute erityisesti riskiryhmillä (ks. yllä)

Rautalisänä aloitetaan kahdenarvoinen (Fe++) rautalisä 100-200 mg yhtenä annoksena joka toinen päivä. Suurin osa valmisteista tulee ottaa tyhjään mahaan, C-vitamiini parantaa imeytymistä. Valmisteita on useita erilaisia, joista kokeilemalla usein löytyy sopiva valmiste. Vaihtoehtona erityisesti vatsaoireisille voidaan käyttää sukrosomiaalista rautaa, jonka annostelu on 30-90 mg joka päivä.

Rautalisää jatketaan koko loppuraskauden ajan ja lapsivuodeaikana ainakin synnytyksen jälkitarkastukseen asti

Hoitovasteen arviointi

Raudanpuuteanemian hoitoon aloitetun peroraalisen rautalisän vastetta arvioidaan anemian syvyydestä riippuen noin 3-4 vkon kuluttua adekvaatisti toteutuneen hoidon aloituksesta (PVK, ferritiini), jolloin Hb-tason tulisi olla nousussa.

Pelkän raudanpuutteen hoitoon aloitetun rautalisän vastetta arvioidaan oireiden ja neuvolassa seurattavan Hb-arvon perusteella. Ferritiiniä ei tarvitse kontrolloida raskausaikana uudelleen oireettomilta odottajilta, jos hoito toteutuu suunnitellusti.

Jos ei-anemisella odottajalla raudanpuutteen aiheuttamaksi epäilty oireilu jatkuu 2kk peroraalisesta rautalisästä huolimatta, tarkista rautalääkityksen annos ja adekvaatti käyttö ja huomioi muut mahdolliset syyt oireiden taustalta. Kontrolloi tarvittaessa pvk (erityisesti punasoluindeksit) ja ferritiini sekä transferriinisaturaatio. Huomaa ferritiinin fysiologinen lasku keskiraskaudessa (ks. kuva alla).

Fisher & Nemeth, 2017

Suonensisäinen rautainfuusio

Indikaatiot raskauden aikana:

• Raudanpuuteanemia 2.-3. trimesterissä adekvaatisti toteutuneesta 2kk peroraalisesta rautahoidosta huolimatta (Hb-taso ei korjaannu ja ferritiini < 15 ug/l)
• Todettu raudanpuute ja peroraalinen rautahoito ei onnistu tai ole mahdollinen (esim. tulehduksellisen suolistosairauden pahentumisen vuoksi)
• Raudanpuuteanemia Hb < 90-100g/l todetaan loppuraskaudessa 36 rvkon tuntumassa ja pelkkä peroraalinen rautahoito arvioidaan liian hitaaksi korjaamaan anemiaa riittävästi ennen synnytystä
• Raudanpuuteoireisten odottajien, joiden Hb > 110, ensisijainen hoito on peroraalinen rautalisä, sillä suonensisäisen raudan hyödyistä tällä potilasryhmällä ei ole tutkittua näyttöä

IV-rautainfuusioon (ferrikarboksimaltoosi) liittyvät riskit

• Vakavat haittavaikutukset kuten anafylaksia ovat harvinaisia
  • postpartum-käytössä anafylaktinen reaktio noin 1:200 infuusiota
• Rautainfuusiota ei suositella annettavaksi akuutin infektion aikana, koska sitoutumattoman raudan suuri määrä veressä saattaa lisätä patogeenien kasvua ja pahentaa infektiota
• Kirjallisuudessa raportoituja yleisimpiä haittavaikutuksia ovat pistospaikan reaktiot, ihon pitkäaikainen värjäytyminen, hypofosfatemia, kutina/ihottuma, pahoinvointi, päänsärky, tikkuilun tunne, nivelkivut ja gastriitti/ylämahakipu
• Rautainfuusion hyödyllisistä tai haitallisista vaikutuksista istukan toimintaan tai sikiön hyvinvointiin ei-anemisilla odottajilla ei ole riittävästi tutkittua näyttöä

Indikaatiot synnytyksen jälkeen:

• Jos todetaan Hb 80-100 g/l ja potilaalla anemiaan liittyviä oireita
• Harkinnan mukaan punasolusiirron vaihtoehtona, jos Hb < 80g/l ja äiti hyvävointinen
• Harkinnan mukaan, jos synnytyksen jälkeen Hb < 100g/l ja raskauden aikana (loppuraskaudessa) rautavarastot todettu tyhjiksi eikä iv-rautaa ole raskausaikana annettu.

Suonensisäistä rautaa voidaan antaa 2. trimesteristä eteenpäin.

Suonensisäisen raudan kokonaisannos 1000-2000 mg riippuu potilaan Hb-tasosta ja painosta; kerrallaan annettava maksimiannos on 1000 mg, toinen annos voidaan antaa aikaisintaan viikon kuluttua ensimmäisestä annoksesta.

• potilaalta mitataan lämpö ja RR ennen infuusiota ja häntä seurataan 30 min infuusion jälkeen allergisen reaktion poissulkemiseksi

Huom! Peroraalista rautalisää jatketaan 5 vrk tauon jälkeen myös suonensisäisen rautainfuusion jälkeen, mikäli sille ei ole vasta-aiheita

Punasolusiirto

Jos todetaan Hb < 70- 80 g/l raskauden aikana tai synnytyksen jälkeen (ks. myös edellinen kohta)

• Punasolusiirto annetaan herkemmin (Hb< 80g/l), jos oireinen potilas tai taustasairauksia (kuten sydänsairaus)

Punasolusiirtona annetaan lähtökohtaisesti 1 PSP, mutta oireista ja mahdollisista taustasairauksista riippuen voidaan tiputtaa tarvittaessa 2 PSP.

Potilasohjaus rautavalmisteiden käyttöön synnytyksen jälkeen

• jos synnytysvuoto on ollut tavanomaista runsaanpaa tai synnyttäjällä on todettu matala hemoglobiinitaso joko loppuraskaudessa tai synnytyksen jälkeen, ohjataan synnyttänyt äiti käyttämään suun kautta otettavaa rautavalmistetta synnytyksen jälkeen
  • jos raskausaikana on ollut käytössä rautavalmiste, joka on ollut äidille sopiva, jatketaan samalla valmisteella
  • annostelu: Tavallisimpien rautavalmisteiden (ferromuotoiset Fe2+-valmisteet) annostelu toteutetaan joka toinen päivä 100 - 200 mg:n annoksin. Sukrosomiaalisen raudan (SiderAl) vastaava annos on 30 - 60 mg ja tämän valmisteen ollessa käytössä huomioitava, että rautavalmiste otetaan joka päivä
  • rautavarastojen täydentämistä ohjataan jatkamaan vähintään 3 kk ajan synnytyksestä