Ravitsemushoidon kirjaaminen

Ravitsemushoidon kirjaaminen - nosto

Tässä ohjeessa käytetään THL-toimenpideluokituksen OAB-koodeja. Jos organisaation potilasjärjestelmä ei mahdollista OAB-koodien käyttöä, käytä vuoden 2016 ohjetta.

Ravitsemushoidon kirjaaminen

Pirkanmaan alueellinen ravitsemustyöryhmä pitää tärkeänä ravitsemusohjauksen kirjauskäytäntöjen yhtenäistämistä. Tämä tekee ravitsemusterapeuttien, terveydenhoitajien ja sairaanhoitajien antaman ravitsemusohjauksen näkyväksi. Terveydenhoitajien ja sairaanhoitajien lakisääteisistä vastaanotoista on omat tilastointiohjeet, joten tämä ohje koskee heidän työssään muuta kuin lakisääteistä vastaanottotoimintaa.

Yhtenäisillä kirjaamis- ja tilastointikäytännöillä saadaan tietoa toteutuneen ravitsemushoidon määrästä sekä ravitsemuksen perusohjauksen, lihavuuden ja vajaaravitsemuksen hoidon tarpeesta. Potilaan hoidon sujuvuuden ja jatkuvuuden parantamisen lisäksi kunnat saavat tarvitsemansa työkalun perusterveydenhuollon toimintojen suunnittelemiseksi, seuraamiseksi, resurssien suuntaamiseksi ja työnjaon kehittämiseksi.

Ravitsemushoito saadaan näkyväksi seuraavilla tavoilla:

kirjataan diagnoosi (Tautiluokitus ICD-10) tai käyntisyy (ICPC-2, perusterveydenhuollon luokitus)
kirjataan toteutetun toiminnan sisältö THL- toimenpideluokista käyttäen (AvoHILMO 3.1)
tilastoidaan suunniteltu jatkohoito SPAT-koodeilla (AvoHILMO 3.1).

Ohjeen työstämisessä on tehty yhteistyötä THL:n kanssa. Käyntisyy kirjataan joko Tautiluokitus ICD-10:llä tai ICPC-2 Perusterveydenhuollon luokituksella. Tieto käyntisyystä kirjataan Hoidon syy -otsikon alle tai suoraan tietorakenteeseen, tiedon kirjaamista varten osoitettuun kenttään. Käyntisyitä voi olla yksi tai useampia. Muut kuin lääketieteellisen koulutuksen saaneet terveydenhuollon ammattihenkilöt kirjaavat asiantuntijavastaanotoillaan tiedon käyntisyystä ICPC-2- luokituksella tai ICD10-luokituksella, jos arvio perustuu lääkärin aiemmin tekemään diagnoosiin. Kun ICD-10 diagnoosia ei ole, niin esim. neuvolakäynnin kirjaamisessa voi käyttää ICPC-2 luokkia, jotka kuvaavat painonnousua ja – laskua. Taulukossa 1. on keskeisten ongelmien/sairauksien ICD-10 ja ICPC-2 välisiä siltauksia.

Tähän ohjeeseen on koottu perusterveydenhuollon käyttöön tarkoitetut toimenpideluokituksen ravitsemusohjauksen koodit (taulukko 2). Koodit on uudistettu, joten ravitsemuksen perusohjaus, lihavuuden ja vajaaravitsemuksen hoito saadaan nyt tilastoitua. Taulukossa 3. ovat myös soveltuvat jatkohoidon SPAT koodit.

Asiakkaan käyntitietoihin kirjataan diagnoosin (ICD-10) tai käyntisyyn (ICPC -2) lisäksi kaikki ne THL-Toimenpideluokituksen tunnukset ja jatkohoidon SPAT-koodit, jotka kuvaavat käynnin sisältöä. Näin esim. lihavan potilaan ohjaus voidaan kirjata käyttäen E66.01 tavallinen lihavuus tai T83/T82 lihavuuden asteen mukaan, OAB72 Painonhallinta- ja laihdutusohjaus ja SPAT1339 Uusi vastaanottoaika. Suosituksen lopussa on lisää esimerkkejä.

Ravitsemushoidon kirjaaminen - taulukot

Koodit

Lähde: Kansallinen koodistopalvelu: THL – Tautiluokitus ICD-10 ja Kuntaliitto- ICPC Perusterveydenhuollon luokitus

Ongelma tai sairaus

ICD-10 / ICPC-2

Lihavuus

E66.01 Tavallinen (energian saannin ja kulutuksen epäsuhdasta johtuva) lihavuus / T83 Ylipaino / Lievä lihavuus

E66.8 Muu lihavuus (sairaalloinen) / T82 Merkittävä / vaikea lihavuus

Metabolinen oireyhtymä

E66.00 Metabolinen oireyhtymä / T82 Merkittävä / vaikea lihavuus

Painonnousu

R63.5 Poikkeava painonlisäys / T07 Painonnousu

Painonmenetys

R63.4 Poikkeava painonmenetys / T08 Painonlasku

Ongelmaa kasvussa

R62.8 Muu odotetun normaalin fysiologisen kehityksen tapahtumatta jääminen / T10 Kasvun viivästyminen

Ylenmääräinen ruokahalu

R63.2 Bulimia, runsas syöminen / T02 Ylenmääräinen ruokahalu

Syömishäiriöt

F50.0 Laihuushäiriö, F50.1 Epätyypillinen laihuushäiriö, F50.2 Ahmimishäiriö, F50.3 Epätyypillinen ahmimishäiriö, F50.4 Psykologiseen häiriöön liittyvä ylensyöminen / P86 Anoreksia/bulimia

Ruokahaluttomuus ja syömisvaikeudet

R63.0 Ruokahaluttomuus / T03 Ruokahaluttomuus

R63.3 Syömisvaikeudet ja ruuan antamisen laiminlyönti / T04 Syömisongelma, vauvan, lapsen

R63.3 Syömisvaikeudet ja ruuan antamisen laiminlyönti / T05 Ruokailun ongelma, aikuinen

Kohtalainen proteiini-energia-aliravitsemus

E44.0 Kohtalainen proteiini-energia-aliravitsemus / T91 Vitamiinin / ravitsemuksellinen puute

Määrittämätön vaikea proteiini-energia-aliravitsemus

E43 Määrittämätön vaikea proteiini-energia-aliravitsemus / T91 Vitamiinin / ravitsemuksellinen puute

Suolistosairauden ja ongelmat

K90.0 Keliakia / D99 Muu ruoansulatuselinten sairaus

K58 Ärtyvä suoli -oireyhtymä, K58.0 Ärtyvä suoli -oireyhtymä ja ripuli, K58.9 Ärtyvä suoli – oireyhtymä ilman ripulia / D93 Ärtyvä paksusuoli

Diabetes

E10.9 Nuoruustyypin diabetes ilman komplikaatioita / T89 Diabetes, tyyppi 1

E11 Aikuistyypin diabetes, E11.2 Aikuistyypin diabetes diabeteksen munuaiskomplikaatiot, E11.3 Aikuistyypin diabetes diabeteksen silmäkomplikaatiot / T90 Diabetes, tyyppi 2

024.4 Raskausdiabetes / W85 Raskausdiabetes

Kohonnut verenpaine

R03.0 Korkea verenpaineen mittaustulos ilman hypertoniadiagnoosia / K85 Kohonnut verenpaine

I10 Essentiaalinen verenpainetauti / K86 Verenpainetauti, komplisoimaton

I11 Verenpainetaudin aiheuttama sydänsairaus, I12 Verenpainetaudin aiheuttama munuaissairaus, 113 Verenpainetaudin aiheuttama sydän – ja maksasairaus, I15 Sekundaarinen kohonnut verenpaine, I16 Muut aivoverisuonisairaudet / K87 Verenpainetauti, komplisoitunut

Poikkeavat kolesteroliarvot

E78.0 Hyperkolesterolemia, E78.00 Familiaalinen hyperkolesterolemia, E78.9 Määrittämätön lipoproteiiniaineenvaihdunnan häiriö / T93 Dyslipidemia

Muita

J43.9 Määrittämätön keuhkoahtaumatauti, J44.8 Pitkäaikainen ahtauttava keuhkosairaus ilman akuuttia vaikeutumista / R95 Keuhkoahtaumatauti

G20 Parkinsonin tauti / N87 Parkinsonismi

Lähde: Kansallinen koodistopalvelu THL-Toimenpideluokitus

Tunnus / Pitkä nimi / Määritelmä ja esimerkkejä käytöstä