Tuberkuloosiseulonta ja seulonnan kohderyhmään kuuluvan äidin synnytyksen hoito

Ohje päivitetty 22.3.2024

Taustaa

Tuberkuloositartunnan saaneella on raskauden aikana kohonnut riski sairastua tuberkuloosiin. Raskauden aikana elimistön puolustusjärjestelmässä tapahtuu muutoksia, jotka edesauttavat uinuvan tuberkuloosi-infektion (latentti tuberkuloosi-infektio) aktivoitumista. Keuhkotuberkuloosin oireet voivat olla nuorella, tervekeuhkoisella odottavalla äidillä vähäiset (ei ole välttämättä yskää lainkaan) ja osaa oireista voidaan pitää raskauteen liittyvinä, fysiologisten muutosten aiheuttamina (hengästyminen, väsymys).

Raskaudenaikainen tuberkuloosi on vakava uhka syntyvän lapsen terveydelle. Se huonontaa raskauden ennustetta ja uhkaa myös äidin omaa terveyttä. Sairastuneen äidin hoito on tärkeä aloittaa hyvissä ajoin ennen synnytystä, jottei lapsi saa tartuntaa kohdunsisäisesti, synnytyksen yhteydessä tai heti synnyttyään. Sikiön tai vastasyntyneen kuolemanriski on kuusinkertainen ja ennenaikaisen synnytyksen ja sikiön alipainoisuuden riski on kaksinkertainen hoitamattomassa raskauden aikaisessa tuberkuloosissa. Vastasyntynyt on erittäin suuressa riskissä saada tartunta äidiltä ja sairastua vakavaan tuberkuloosiin synnytyksen jälkeen. Jos odottavan äidin tuberkuloosi on jäänyt toteamatta, ei myöskään vastasyntyneen tartuntaa osata epäillä.

Diagnosoimaton keuhkotuberkuloosi aiheuttaa tartuntariskin muille synnyttäjille, vastasyntyneille ja työntekijöille synnytyssalissa sekä vierihoito-osastolla. Erityisesti vastasyntyneet ja vierihoito-osastolla vierailevat kalmetoimattomat* pienet, alle 5-vuotiaat lapset ovat suuressa riskissä sairastua tartunnan saatuaan. Pienillä lapsilla tuberkuloosi voi kehittyä nopeasti tartunnan jälkeen (viikoissa) etenevään yleistyneeseen tuberkuloosiin tai keskushermostotuberkuloosiin. Tällaisiin tautimuotoihin liittyy huomattava kuolleisuus nykyaikaisesta hoidosta huolimatta. Siksi tällaisessa tilanteessa joudutaan kaikkien altistuneiden vastasyntyneiden tutkimiseen ja hoitoon isoniatsidi-lääkityksellä vähintään kolmen kuukauden ajan. Tämä aiheuttaa paljon huolta ja hätää perheisiin.

Nykyään Suomessa noin puolet tuberkuloositapauksista esiintyy henkilöillä, jotka ovat syntyneet muualla kuin Suomessa. Ulkomaalaistaustaiset sairastuneet ovat olleet enimmäkseen työ- ja lisääntymisikäisiä nuoria tai nuoria aikuisia. Maahanmuuttajat eivät useinkaan tiedä altistuneensa tuberkuloosille. Tuberkuloosiin sairastumisen riski riippuu lähtömaan tuberkuloosi-ilmaantuvuudesta. Se voi olla 10–100-kertainen kantaväestöön verrattuna. Sairastumisriski on suurin maahanmuutosta seuraavien 2–5 vuoden ajan, mutta riski pysyy suurentuneena koko loppuiän. Raskaus ja synnytyksen jälkeinen aika lisäävät sairastumisriskiä edelleen.

Keuhkokuva on hyvä ja turvallinen keuhkotuberkuloosin toteamisen menetelmä. Seulontakeuhkokuva otetaan raskauden viimeisen trimesterin aikana (etu- ja sivukuva) aina sikiö suojaten. Nykyaikaisen digitaalisen keuhkokuvauksen säderasitus äidille vastaa säteilymäärää, jonka jokainen saa luonnollisesta taustasäteilystä noin kahdeksan vuorokauden kuluessa (0,07 mSv). Sikiön säderasitus on tätäkin huomattavasti pienempi.

*Pieniä lapsia vakavilta tuberkuloosin tautimuodoilta suojaava BCG-rokotus on annettu Suomessa syyskuusta 2006 lähtien vain riskiryhmiin kuuluville vastasyntyneille.

Tuberkuloosiseulonnan perusteet ja käytännön toiminta

Tuberkuloosiseulonta perustuu kansallisiin suosituksiin. Valtakunnallisessa tuberkuloosiohjelmassa 2020, THL:n äitiysneuvolaoppaassa ja THL:n ohjeessa keuhkotuberkuloosin varhaisesta toteamisesta (Ohjaus 18 /2017) suositellaan riskiryhmiin kuuluvien synnyttäjien oirekyselyä ja vapaaehtoista seulontakeuhkokuvausta ennen synnytystä.

Riskiryhmiä ovat

• korkean ilmaantuvuuden (>100/100 000) maista saapuneet maahanmuuttajat. Katso maaluettelo.
• kaikki konfliktialueilta saapuneet tai pakolaisleirillä oleskelleet riippumatta siitä mikä on lähtömaa tai sen tuberkuloosi-ilmaantuvuus
• aiemmin tuberkuloosin sairastaneet
• tuberkuloosille altistuneet
  • esimerkiksi samassa taloudessa asuneella tai lähipiiriin kuuluvalla ollut hengitysteiden tuberkuloosi
  • jos altistuksen vuoksi tehdyn IGRA-testin tulos on ollut negatiivinen, eikä tiedossa ole uutta altistumista: ei seulontakuvaa
  • jos altistuksen vuoksi tehdyn IGRA-testin tulos on ollut positiivinen: otetaan seulontakuva riippumatta siitä, onko äiti saanut LTBI-hoidon vai ei
• työssään tuberkuloosia sairastavia hoitaneet ja altistuneet (ulkomailla tai kotimaassa)
  • esimerkiksi Suomessa th-alan työssä todettu tuberkuloosille altistuminen ja äiti ohjattu työterveyshuollon tai kunnan tekemään tuberkuloositarkastukseen
  • esimerkiksi työskentely tartuntavaarallista, suuren tartuntariskin tuberkuloosia sairastavien parissa ilman hengityksensuojaimia missä tahansa maassa
  • epäselvässä tilanteessa konsultoi Taysin infektiolääkäriä

Seulontakuvauksella pyritään keuhkotuberkuloosin varhaiseen toteamiseen ja siten äidin ja sikiön sekä koko perheen terveyden parantamiseen sekä tartunnan torjuntaan synnytyssairaalassa. Seulontakeuhkokuva otetaan ennen jokaista synnytystä, viimeisen trimesterin aikana. Toimintakaavio raskaana olevien tuberkuloosin seulonnasta.

Äitiysneuvola, terveydenhoitaja:

• tee oirekysely ja arvio riskiryhmään kuulumisesta ennen ensimmäistä lääkärinkäyntiä, käytä hyväksesi Filhan tuberkuloosiseulontakaavaketta.
  • jos oireita on, pyydä lääkärin arvio tilanteesta
• motivoi ja ohjaa oireeton riskiryhmään kuuluva äiti vapaaehtoiseen keuhkokuvaan viimeisen trimesterin aikana
  • anna usealle kielelle käännetty kirjallinen tuberkuloositiedote, merkitse siihen kuvantamisyksikön yhteystiedot
  • anna äidille Filhan tiedote raskaana olevan tuberkuloosiseulonnasta.
• tee merkintä iPana Äitiyden esitietoihin:
  • kohtaan suositukset raskaana olevalle, THORAX kyllä
  • kun keuhkokuva on otettu, merkitse tulos kohtaan Tutkimukset - Muut tutkimukset: päivämäärä, tyyppi Thorax ja Tulos
• tarkista, ovatko muut perheenjäsenet (jos kuuluvat myös riskiryhmään) käyneet kertaalleen seulontakeuhkokuvassa
• tarkista vastasyntyneen BCG-rokotuskriteeri (Maahanmuuttaneet ja maakohtainen suositus tartuntatautien seulontaan - THL),  se voi poiketa äidin seulontakuvan kriteeristä, merkitse se Ipana Äitiyden kohtaan Suositukset vastasyntyneelle.

Tays synnytysyksikkö, kätilö:

• tarkista, onko keuhkokuva otettu
• arvioi, onko synnyttäjällä nyt keuhkotuberkuloosiin viittaavia oireita ja tee oirekysely

Oireeton synnyttäjä, keuhkokuvaa ei ole otettu:

• Synnytys voidaan hoitaa normaaliin tapaan ja vastasyntynyt pääsee normaaliin tapaan äidin rinnalle. Synnytyksen jälkeen toivotaan äidin käyvän keuhkokuvassa. Jos keuhkokuva on normaali, äiti voi siirtyä normaalisti vierihoito-osastolle vastasyntyneen kanssa.
• Jos synnyttänyt kieltäytyy edelleen keuhkokuvasta, voidaan hänet siirtää tilanteen mukaan lapsen kanssa omaan huoneeseen osastolle 2AB tai PEON. 

Oireinen synnyttäjä:

• Keuhkokuva tulee ottaa viimeistään synnytyksen jälkeen. Jos synnyttäjän oireet ovat alkaneet äitiysneuvolasta ohjelmoidun seulontakeuhkokuvan ottamisen jälkeen, otetaan keuhkokuva uudelleen.
• Neuvo synnyttäjälle yskimishygienia. Jos mahdollista, synnyttäjä käyttää kirurgista suu-nenäsuojusta.
• Jos synnytys on käynnistynyt eikä keuhkokuvaa ole ehditty ottaa tai keuhkokuvassa on keuhkotuberkuloosiin viittaavia löydöksiä, hoidetaan synnytys alipaineistetussa synnytyssalissa eristyssynnytyksenä. Henkilökunta käyttää FFP3 -hengityksensuojaimia. Vastasyntynyt voidaan antaa äidin rinnalle hetkeksi synnytyksen jälkeen. Tällöin äidin on käytettävä kirurgista suu-nenäsuojusta.
• Jatkotoimista konsultoidaan
  • keuhkolääkäriä: virka-aikana KEI2 osastonsihteeri p. 03 311 63211/osastonlääkäri tai keuhkokonsultti p. 03 311 67845, päivystysaikana klo 21 saakka p. 03 311 67845
  • infektiolääkäriä: p. 03 311 66585 / päivystysaikana p. 03 311 66777
  • lasten infektiolääkäriä p. 03 311 64549 tai päivystävää lastenlääkäriä p. 03 311 64548
• Jos keuhkotuberkuloosiepäily on herännyt oireiden tai keuhkokuvalöydösten perusteella, siirretään äiti tutkimuksiin ja hoitoon KEI2-osaston tai INFV-osaston alipaineistettuun huoneeseen.
• Vastasyntynyt siirretään tutkimuksiin lastenosastolle. Vierihoito ja imetyslupa ratkaistaan äidin tilanteen perusteella.