Latentin tuberkuloosi-infektion (LTBI) seulonta ja hoito dialyysipotilailla

Päivitetty 19.12.2023

Taustaa

Arviolta neljäsosa maailman väestöstä on saanut tuberkuloositartunnan. Suuri todennäköisyys latenttiin tuberkuloosi-infektioon on maahanmuuttajilla, jotka tulevat alueilta, joissa tuberkuloosi on yleinen (Aasia, Afrikka, Etelä- ja Keski-Amerikka, suuri osa Itä-Euroopan maista). THL ylläpitää maaluetteloa, josta voi tarkistaa maakohtaiset suositukset tartuntatautien seulontaan:. Korkean tuberkuloosi-ilmaantuvuuden rajana pidetään ≥100/100 000/v. Riskiryhmiä ovat myös Suomessa ennen 1950-lukua syntyneet sekä tuberkuloosille lähipiirissään tai työssään altistuneet henkilöt.

Latentissa tuberkuloosi-infektiossa henkilöllä ei ole oireita, hän ei ole sairas eikä hän voi tartuttaa tautia muihin. Elinikäinen kumulatiivinen riski sairastua aktiiviin oireiseen tuberkuloosiin on noin kymmene prosenttia. Immunosuppressiiviset sairaudet ja hoidot kuten vaikea-asteinen munuaisten vajaatoiminta ja elinsiirto, lisäävät sairastumisriskiä. Systemaattisen katsauksen (Campbell et al 2020) mukaan IGRA-positiivisten dialyysipotilaiden riski sairastua tuberkuloosiin on 3-7 kertainen normaaliväestöön verrattuna.

Elinsiirron saaneen potilaan aktiivinen tuberkuloosi johtaa useimmiten siirteen menetykseen, sillä tuberkuloosin hoitoon käytetyt lääkkeet (erityisesti rifampisiini) aiheuttavat vaikeasti hallittavia interaktioita hyljinnän estoon käytettyjen lääkehoitojen kanssa. Tuberkuloosin aktivoituminen aiheuttaa myös tartuntariskin muille samassa hoitoyksikössä hoidettaville ja työntekijöille.

LTBI-hoito on keskeinen osa WHO:n End TB -strategiaa, jolla tavoitellaan tuberkuloosin eliminaatiota. WHO, ECDC ja valtakunnallinen tuberkuloosiohjelma 2020 (julkkari.fi) suosittavat LTBI-arviointia mm. dialyysipotilaille sekä munuaisensiirtopotilaille. Filha on julkaissut materiaalia LTBI-arviosta elinsiirtoa suunniteltaessa, mutta varsinainen kansallinen ohjeistus dialyysi- tai elinsiirtopotilaiden LTBI-seulonnasta ja hoidosta puuttuu.

Ohjeen sisältö

• Miten LTBI todetaan?
• Toimintamalli
• LTBI-hoito
• LTBI hoitovaihtoehdot
• LTBI-hoidon mahdolliset haittavaikutukset
• Lääkehoidon seurantakokeet
• Lääkityksen keskeyttäminen

Miten LTBI todetaan?

LTBI:n toteamiseen ei ole suoraa keinoa eikä hyvää menetelmää. Arvioinnissa otetaan huomioon henkilön taustatiedot (syntymämaa), tuberkuloosihistoria (sairastuminen aktiiviseen tuberkuloosiin, annettu hoito, tiedossa oleva altistuminen) ja thx-löydökset (esim. arpimuutokset). Näiden lisäksi LTBI-arvio perustuu lisääntyvässä määrin IGRA-testin (Interferon Gamma Release Assay) tulokseen.

IGRA-testit

• Mittaavat Mycobacterium tuberculosis-spesifien antigeenien aiheuttamaa interferonigamma (IFNg) eritystä. Käytössä on kaksi menetelmää, joista toisessa mitataan IFNg-eritystä kokoveriviljelyn avulla (B-TbIFNg, Quantiferon-TB Gold-Plus) ja toisessa IFNg-erittävien solujen lukumäärää eristettyjen lymfosyyttien avulla (B-LyTbIFN, T-SPOT.TB).
• Positiivinen tulos viittaa todennäköiseen kontaktiin M. tuberculosis -bakteerin kanssa, sillä yleisimmät ympäristömykobakteerit tai BCG-rokotus eivät häiritse tulosta.
• Eivät erota aktiivista tuberkuloosia latentista ja testitulos voi olla negatiivinen aktiivisessa tuberkuloosissa.
• Kaksi eri testiä eivät korreloi täydellisesti keskenään.
• Eivät ennusta, kenelle tuberkuloositartunnan saaneista tulisi kehittymään aktiivinen tuberkuloosi.
• Ei voi käyttää LTBI-hoitovasteen seurannassa.
• Immunosuppressiiviset lääkehoidot vaikuttavat lymfosyyttien toimintaan ja siten väärien negatiivisten ja häilyvien IGRA-tulosten mahdollisuus kasvaa.
• Verinäyte otetaan Taysin Fimlabin poliklinikkalaboratoriossa tai Taysin osastoilla aamulla klo 10 asti. B-LyTbIFN ainoastaan ma- ja ke- aamuina. Ei arkipyhiä edeltävinä päivinä.

Toimintamalli

Tee LTBI-arvio kaikille potilaille, joille aloitetaan HD- tai PD-hoito:

1. Täydellinen verenkuva (TVK) ja IGRA-testi (QFT-Plus, B-TbIFNg 1673) sisältyvät ns. HD- ja PD-aloituspakettiin.
   • B-TbIFNg -testin positiivisen tuloksen raja on 0,35 IU/ml.
     • Jos tulosta ei saada, tehdään B-LyTbIFN-testi (B-LyTbIFN 6174).
   • Jos potilaalla on lymfopenia (B-Ly < 0.5), tehdään B-LyTbIFN-testi. Tulkinta: positiivinen >55, raja-arvoinen 25-55, negatiivinen <25 reaktiivista lymfosyyttiä/E6 veren lymfosyyttiä.
2. Tarkista tb-riskitiedot (tb-altistuminen / aiempi tb-infektion hoito ennen 1970-lukua / oleskelu korkean tb-ilmaantuvuuden maassa).
3. Arvioi, onko aktiiviseen tuberkuloosiin viittaavia oireita (yli kolme viikkoa kestänyt yskä, yskökset, ruokahaluttomuus, laihtuminen, lämpöily, yöhikoilu).
4. THX-rtg
5. Jos potilaalla on tb-riskitekijöitä tai tuberkuloosiin viittaavia oireita, konsultoi infektiolääkäriä lisätutkimusten tarpeesta, vaikka IGRA-tulos olisi negatiivinen.

Poissulje aktiivinen tuberkuloosi-infektio ennen LTBI-hoidon aloitusta:

• Jos aktiiviseen tuberkuloosiin viittaavia oireita tai THX-kuvassa on viitteitä tuberkuloosista, tubiarpia tms., tilataan HRTT ja TB-yskökset (Ex-TbVi 4027 x 3, TbNhO 4490 yhdestä ysköksestä). Konsultoi keuhkolääkäriä bronkoskopian (BAL) tarpeesta.

Päätöksenteon tukena on mahdollisuus käyttää:

• Filha:n LTBI-arviointityökalu
• Eurooppalaisten asiantuntijoiden kehittämää yksilöllisen tb-riskin arviointiyökalua, joka perustuu kvantitatiiviseen IGRA-tulokseen

Jos toteat latentin tuberkuloosi-infektion, kirjaa sairauskertomukseen tapahtumadiagnoosina Z22.30 Latentti tuberkuloosi-infektio. Diagnoosi kirjataan riippumatta siitä, annetaanko LTBI-hoito vai ei.

LTBI-hoito

LTBI-hoidon teho ei ole 100 prosenttista, mutta sillä voidaan estää tuberkuloositaudin kehittyminen valtaosalla täysimittaisen hoidon saaneista. Immuunipuutteisilla NNT on luokkaa 80. Jos LTBI:n hoidon jälkeen potilaalle ilmaantuu tuberkuloosiin sopivia oireita, tulee ottaa huomioon edelleen aktiivin tuberkuloosin mahdollisuus.

LTBI-hoitoon liittyy haittavaikutusten mahdollisuus. Haittavaikutusten riski kasvaa suhteessa hoitoajan pituuteen. Lääkehepatiitin riski on suurempi iäkkäämmillä. Yli 60-vuotiailla isoniatsidihoitoon liittyvän lääkehepatiitin NNH on noin 10. Isoniatsidihoitoon liitetään aina B6-vitamiinisubstituutio neuropatian estämiseksi.

Keskustele hoidosta potilaan kanssa ja anna tietoa hoitovaihtoehdoista ja mahdollisista haittavaikutuksista (katso taulukot). Potilas voi halutessaan kieltäytyä hoidosta. Tämä estää munuaisensiirtolistalle pääsyn. LTBI-hoito on potilaalle maksutonta. Potilasohjeet tuberkuloosiohjeissa kohdassa Ohjeet potilaille. Suomenkieliset ohjeet:

• Tietoa piilevästä eli latentista tuberkuloosi-infektiosta (Potilasohje/Infektioyksikkö)
• Tietoa piilevän (latentin) tuberkuloosi-infektion lääkehoidosta

Hauraan ja iäkkään dialyysipotilaan kohdalla, on syytä pidättäytyä LTBI-hoidosta, jos hoitoon liittyvät riskit arvioidaan hyötyä suuremmiksi eikä tavoitella munuaisensiirtoon pääsyä. Tuossa tapauksessa merkitse asiakirjoihin tieto päätöksestä, niin että osataan huomioida potilaan mahdolliset aktiivisen tuberkuloosin oireet ja järjestää tb-tutkimukset tarvittaessa viivyttelemättä.

Potilaan tulee sitoutua hoitoon. Hoidon absoluuttinen kontraindikaatio on päihderiippuvuus. LTBI:n hoitoa ei voi antaa tavanomaisilla lääkkeillä (isoniatsidi ja /tai rifamysiini), jos hoidettavalla on aktiivinen maksasairaus tai aiemmin todettu em. lääkkeistä johtuva yliherkkyys, epilepsia tai porfyria. Näissä tilanteissa konsultoi hoidosta infektiolääkäriä.

Dialyysiyksikön lääkäri vastaa LTBI:n hoidon aloituksesta, hoidon seurannasta ja lopetuksesta. Huomioi nämä:

• Tarkista aina lääkeaineinteraktiot.
• Rifapentiiniä ei löydy Terveysportin tietokannasta. Interaktiot ja haittavaikutukset ovat suurelta osin samanlaisia kuin rifampisiinilla. Katso myös erillinen rifapentiinin valmisteyhteenveto.
• Atikoagulanttihoidossa on turvallisinta siirtyä pienimolekyyliseen hepariinihoitoon LTBI-hoidon ajaksi.
• Huomioi, että rifamysiinien entsyymi-induktio kestää vähintään 14 vuorokautta lääkehoidon lopettamisen jälkeen.

LTBI-hoitovaihtoehdot

​

Hoitovaihtoehto 1

• LTBI-hoito
  • INH (Tubilysin®) 300 mg x 1
    • päivittäin, mieluiten tyhjään vatsaan
  • Lisäksi B6-vitamiini 100 mg
    • Vita-B6 200 mg, ½ tabl x 1
    • päivittäin
• Kesto
  • 6-9 kuukautta
• Haittavaikutukset (suuntaa antavia)
  • Lääkehepatiitti 2 %
  • Allerginen reaktio 0,4 %
• Huomautuksia
  • Perinteinen hoito, tutkittu eniten. Pitkä hoitoaika heikentää sitoutumista hoitoon sekä lisää haittavaikutusten riskiä. Ei tehoa jakautumattomiin tb-bakteereihin.
  • Vaihtoehto tilanteissa, joissa rifamysiinejä ei voi käyttää.

Hoitovaihtoehto 2

• LTBI-hoito
  • INH (Tubilysin®) 300 mg x 1
    • päivittäin, mieluiten tyhjään vatsaan
  • RIF (Rimapen® 600 mg, Eremfat® 450 mg)
    • >50 kg: 600 mg x 1
    • <50 kg: 450 mg x 1
    • päivittäin, mieluiten tyhjään vatsaan
  • Lisäksi B6-vitamiini 100 mg
    • Vita-B6 200 mg, ½ tabl x1
    • päivittäin
• Kesto
  • 3 kuukautta
• Haittavaikutukset (suuntaa antavia)
  • Lääkehepatiitti ~1 %
  • Allerginen reaktio ~1 %
• Huomautuksia
  • Ensisijainen (CDC, TBO20)

Hoitovaihtoehto 3

• LTBI-hoito
  • RIF (Rimapen®) 600 mg x 1
    • päivittäin, mieluiten tyhjään vatsaan
• Kesto
  • 4 kuukautta
• Haittavaikutukset (suuntaa antavia)
  • Lääkehepatiitti 0,3 %
  • Allerginen reaktio 0,2 %
• Huomautuksia
  • Ensisijainen (CDC)
  • TBO20 mainitsee vaihtoehtona, jos INH ei mahdollinen

Hoitovaihtoehto 4

• LTBI-hoito
  • INH (Tubilysin®) 300 mg
    • 15 mg/kg/vko pyöristettynä lähimpään 50-100 mg, tabletissa ristikkäisjakouurre
    • max 900 mg/vko (3 tabl)
    • kerran viikossa, rifapentiinin imeytymisen vuoksi mieluiten rasvaa sisältävän ruuan tai välipalan yhteydessä
  • RPT (Priftin® 150 mg)
    • >50 kg: 900 mg (6 tabl)
    • <50 kg: 750 mg (5 tabl)
    • kerran viikossa, rifapentiinin imeytymisen vuoksi mieluiten rasvaa sisältävän ruuan tai välipalan yhteydessä
  • Lisäksi B6-vitamiini 100 mg
    • Vita-B6 200 mg, ½ tabl x1
    • päivittäin
• Kesto
  • 3 kuukautta = 12 kertaa
• Haittavaikutukset (suuntaa antavia)
  • Lääkehepatiitti 0,4 %
  • Allerginen reaktio 2,9 %
• Huomautuksia
  • Ensisijainen (CDC)
  • RPT ei myyntilupaa EU:ssa. Saatavissa erityisluvalla sairaala-apteekista (on tehty lupa-anomus ja lääkettä on tilattu varastoon vuoden 2021 lopulla).
  • Hoito annetaan valvotusti.
  • Ei raskauden aikana.

LTBI-hoidon mahdolliset haittavaikutukset

Yleinen haittavaikutus: +++

Melko harvinainen haittavaikutus: ++

Harvinainen haittavaikutus: +

​
 

• Virtsa – ja kyynelneste värjäytyvät punaisiksi (piilolinssejä ei saa käyttää hoidon aikana)
  • Rifampisiini/Rifapentiini: +++
• Pahoinvointi, oksentelu
  • Rifampisiini/Rifapentiini: +++
  • Isoniatsidi: +++
• Transaminaasien lievä, väliaikainen nousu ilman oireita
  • Rifampisiini/Rifapentiini: +++
  • Isoniatsidi: +++
• Lääkehepatiitti
  • Rifampisiini/Rifapentiini: ++
  • Isoniatsidi: ++
• Urtikaria
  • Rifampisiini/Rifapentiini: ++
  • Isoniatsidi: +++
• Neuropatia (puutuminen, pistely, tuntohäiriöt), jos ei B6-vitamiinia käytössä
  • Isoniatsidi: +++
• Aknetyyppinen ihottuma
  • Isoniatsidi: +++
• Kohtauksellinen kasvojen ja / tai päänahan punoitus ja kutina ohimenevästi 2-3 tuntia rifampisiini-lääkkeen ottamisesta (voidaan estää antihistamiinilla)
  • Rifampisiini/Rifapentiini: +++
• Huimaus
  • Rifampisiini/Rifapentiini: ++
  • Isoniatsidi: +++
• Depressio, psykoosi
  • Isoniatsidi: +
• Päänsärky, ataksia, keskittymishäiriöt, hallusinaatiot
  • Rifampisiini/Rifapentiini: ++
• Verenkuvamuutokset (leukopenia, trombopenia)
  • Rifampisiini/Rifapentiini: +
  • Isoniatsidi: +
• Nivelkivut
  • Isoniatsidi: +
• Munuaisten akuutti vajaatoiminta (interstitiaalinefriitti, tubulusnekroosi, lupusnefriitti)
  • Rifampisiini/Rifapentiini: +
  • Isoniatsidi: +

Isoniatsidihoidon aikana tiettyjen elintarvikkeiden sisältämä tyramiini tai histamiini voi aiheuttaa kasvojen punoitus- tai päänsärkykohtauksen. Reaktio voi pahimmillaan johtaa verenpaineen laskuun ja pyörtymiseen. Reaktio voidaan estää seuraavien elintarvikkeiden välttämisellä: kypsytetyt juustot, tonnikala, salami-tyyppiset makkarat, punaviini. Näitä tulisi siis välttää koko INH-hoidon ajan.

Lisätietoa tuberkuloosilääkkeisiin liittyvistä haittavaikutuksista TB-Lääkeapurissa. Klikkaa kohtaa tietoa lääkeyhdistelmistä ja valitse potilaan käyttämä lääkitys rastittamalla. Valitse tämän jälkeen Tietoa lääkeyhdistelmistä otsikon alta haittavaikutukset. Rifapentiinin haittavaikutukset ovat suurelta osin samat kuin rifampisiinilla.

Lääkehoidon seurantakokeet

• Tvk, Krea, Alat, Afos, Bil: 0, 2 viikkoa, 1 kuukausi ja sen jälkeen kuukausittain hoidon loppuun saakka tai jos ge-oireita (pahoinvointi, oksentelu, vatsakipu, keltaisuus)

Lääkityksen keskeyttäminen

• Lääkehepatiitti: alat x 3 + oireita tai alat x 5 ilman oireita tai Bil x 1.5-2
• Tilanteen mukaan hoitoa voi kertaalleen jatkaa, kun arvot normaalistuneet.
• Yliherkkyysreaktio: kuume ja ihottuma
• Neurologinen tai neuropsykiatrinen oire
• Dialyysipotilaan oman munuaistoiminnan äkillinen huononeminen
• Jokin muu toimintakykyyn vaikuttava haitta

Intran lisäosuus
Tekijät: K. Valve, I. Rajalahti, S.Ojanen 15.1.2022, päivitetty 19.12.2023 L. Tervo
Hyväksyjä: J. Syrjänen 15.1.2022
Yhteiskäytössä / Hyväksyjä: Nefrologia / S. Mäkelä 15.1.2022