Shuntti-infektioiden diagnostiikka ja hoito

Julkaistu 21.1.2025

1. Shuntti-infektion epäily 
2. Diagnostiikka 

2.1 Suositeltavat tutkimukset 
2.2. Shuntti-infektion diagnostiset kriteerit (CDC)

3. Aiheuttajat 
4. Hoito

1. Shuntti-infektion epäily

Shuntti-infektioiden ilmaantuvuus potilailla, joille on asennettu keskushermoston shuntti, on 5-15 prosenttia. Infektioriski on suurimmillaan kuukauden ajan shunttitoimenpiteen jälkeen, mutta myöhäinen shuntti-infektio voi ilmaantua milloin vain. Yleisin shuntti-infektiotyyppi on varhainen infektio, jonka aiheuttajat ovat ihon bakteeriflooraan kuuluvia bakteereja (yleensä stafylokokkeja).

Shuntti-infektio voi olla hyvin lieväoireinen tai jopa oireeton. Usein ainoana oireena voi olla shuntin toimintahäiriö tai tukos, joka johtuu bakteerien muodostamasta biofilmistä katetrin pinnalla. Tästä johtuvia oireita ovat päänsärky, pahoinvointi ja tajunnantason häiriöt. Meningeaalisia oireita tai kuumetta ei välttämättä esiinny. Shunttijärjestelmän ihonalaisen osan punoitus ja aristelu ovat viitteitä infektiosta. Potilaalla, jolla on ventrikuloatriaalinen shuntti, bakteremia ilman selvää fokusta on viite shuntti-infektiosta.

Shuntti-infektoiden diagnostiikka ja hoito on haastavaa. Tästä syystä infektiolääkärin, laboratorion ja neurokirurgin saumaton yhteistyö on tärkeää. Infektiolääkäriä on syytä konsultoida herkästi jo diagnostiikkavaiheessa ja hoidon edetessä. Erityisiä haasteita aiheuttavat hidaskasvuisten bakteerien löytyminen likvorista, sekä keskushermostoon mahdollisesti jäävien vierasesineiden merkitys paranemisen kannalta. Likvornäytteiden vastaukset on tarkistettava päivittäin uusien viljelylöydösten varalta.

2. Diagnostiikka

Mikään yksittäinen oire tai löydös ei luotettavasti varmista tai sulje pois infektiota. Mikäli shuntti-infektion epäily herää, suositellaan kohdan 2.1 mukaisia tutkimuksia. Tulehdusmarkkerit, kuten CRP ovat usein normaalit tai korkeintaan vain vähän koholla ja normaali CRP ei poissulje shuntti-infektiota.

2.1 Suositeltavat tutkimukset

Likvornäyte

Likvornäytteestä tutkitaan:

• Solut 2655
• Prot 2514
• Gluc 1470
• Li-BaktVi 1154

Suositeltavinta on ottaa punktionäyte shuntista, jos mahdollista. Normaali leukosyyttitaso ei poissulje shuntti-infektiota. Näytteet otetaan mielellään ennen antibioottihoidon aloitusta.

Mikäli viljelyt vastataan aluksi negatiivisina mutta infektioepäily olemassa, tulisi laboratoriota erikseen pyytää jatkamaan likvorviljelyä ad 14 vuorokautta (Cutibacterium kasvaa hitaasti). Soita numeroon: 76530 (mikrobiologian laboratorio).

Veriviljelyt

Veriviljely on erityisesti ventrikuloatriaalisten shunttien yhteydessä merkityksellinen. Negatiiviseksi jäävä veriviljely ei poissulje shuntti-infektiota.

Kuvantamistutkimukset

Pään kuvantamisessa haetaan ventrikuliitin tai akuutin hydrokefaluksen merkkejä. Pään MRI on herkin tutkimus infektiodiagnostiikassa.

Ventrikuloperitoneaalishunttien yhteydessä tarvittaessa vatsan CT.

Pelkkä positiivinen likvorviljely riittää yleensä shuntti-infektion diagnoosiin (kohta 2.1). Mikäli potilaalta otetaan likvornäyte muista syistä kuin infektioepäilystä, ja viljely vastataan positiivisena, kyseessä voi olla myös viljelykontaminaatio, mutta infektion mahdollisuus on pidettävä mielessä. Tällöin suositellaan uusintanäytettä (Huom! S.aureus, hiiva, gramnegatiiviset bakteerit tai streptokokit ovat aina merkittäviä löydöksiä).

2.2 Shuntti-infektion diagnostiset kriteerit (CDC)

Shuntti-infektio voidaan diagnosoida, mikäli yksi alla olevista kriteereistä täyttyy:

• Positiivinen likvorviljely (riittää yksinään)
• Kaksi seuraavista (>1-vuotiaat):
  • kuume (>38) tai päänsärky
  • meningeaaliset oireet
  • aivohermoperäiset oireet

• JA vähintään yksi seuraavista
  • poikkeava likvor (leuk ↑, prot ↑, gluc ↓)
  • likvorin gramvärjäyksessä bakteerilöydös
  • positiivinen veriviljely

• Kaksi seuraavista (≤1-vuotiaat)
  • kuume (>38), hypotermia (<36), apnea, bradykardia tai ärtyisyys
  • meningeaaliset oireet
  • aivohermoperäiset oireet
• JA vähintään yksi seuraavista
  • poikkeava likvor (leuk ↑, prot ↑, gluc ↓)
  • likvorin gramvärjäyksessä bakteerilöydös
  • positiivinen veriviljely

3. Aiheuttajat

Varhaisen shuntti-infektion aiheuttajia ovat useimmiten iholta peräisin olevat stafylokokit, yleisimpänä koagulaasinegatiiviset stafylokokit (erit. S. epidermidis). Myös S.aureus on yleinen aiheuttaja. Harvinaisempia aiheuttajia ovat Cutibacterium (aiemmin Propionibacterium) acnes tai korynebakteerit.

Shuntti-infektio voi syntyä myös shunttikatetrin distaalisen kontaminaation (esimerkiksi suoliperforaatio tai peritoniitti) tai hematogeenisen leviämisen myötä. Nämä infektiot voivat ilmaantua koska vain. Aiheuttajia voivat olla esimerkiksi streptokokit, gramnegatiiviset bakteerit (mukaan lukien Pseudomonas aeruginosa) ja anaerobit. Hyvin harvinaisia aiheuttajia voivat olla mykobakteerit ja sienet.

Koagulaasinegatiivisten stafylokokkien ja Cutibacteriumin aiheuttamat infektiot ovat usein hitaasti kehittyviä ja oireet voivat olla lieviä.

4. Hoito

Keskeistä shuntti-infektioiden hoidossa on koko shunttijärjestelmän saneeraus operatiivisesti, pelkällä antibioottihoidolla ei infektiota saada parannettua. Jos keskushermostoon jää jostain syystä kontaminoitunutta vierasesinemateriaalia, tämä olisi huomioitava hoitoratkaisuissa.

Empiirinen antibioottihoito aikuisille shuntti-infektion epäilyssä:

• Hyväkuntoinen potilas: Keftriaksoni 2 g x 2 iv + vankomysiini 1 g x 2 iv
• Yleisoireinen, vaikea infektio: Meropeneemi 2 g x 3 iv + vankomysiini 1 g x 2 iv

Infektiolääkäri suunnittelee kohdennetun hoidon, kun aiheuttaja on saatu selville. Hoidon kesto arvioidaan tapauskohtaisesti. Mikäli aiheuttaja on koagulaasinegatiivinen stafylokokki tai C.acnes, potilas on lieväoireinen ja likvorlöydös vähäinen, kymmenen vuorokauden hoito riittää. Tarvittaessa hoitoa jatketaan ad 14 vuorokautta, mikäli on muu aiheuttaja, oireet ovat merkittävät tai likvorissa selvästi poikkeava löydös. Mikäli hoitovaste ei ole tyydyttävä tai likvorviljely toistuvasti positiivinen, hoitoa jatketaan tarvittaessa pidempään.

Antibiootteja on myös mahdollista annostella intraventrikulaarisesti hoitoresistenteissä tapauksissa tai mikäli shunttijärjestelmän saneeraus ei ole mahdollista, mutta näin toimitaan erittäin harvoin.

Hoidon aikana tulisi kerätä likvorviljelyjä 48 - 72 tunnin välein, jotta nähdään, että viljely muuttuu negatiiviseksi.

Uuden shuntin asennuksen ajankohta infektion yhteydessä

Uuden shunttijärjestelmän laiton ajankohta arvioidaan tapauskohtaisesti, tähän vaikuttavat taudin vaikeusaste, taudinaiheuttaja ja kuinka nopeasti likvorin bakteeriviljely muuttuu negatiiviseksi (kts. Kuva).

Lähteet:

UpToDate

Tunkel et. al. 2017 Infectious Diseases Society of America’s Clinical Practice Guidelines for Healthcare-Associated Ventriculitis and Meningitis. Clinical Infectious Diseases. 2017; 64(6), e34–e65