Milloin moniresistentin mikrobin kantajuus (MRSA tai ESBL) tulee huomioida antibiootissa?

Tällä sivulla

• MRSA
• ESBL

Metisilliinille resistentti Staphylococcus aureus (MRSA) ja Extended Spectrum Beta-Lactamase -bakteerit (ESBL) ovat yleistyneet nopeasti. Osa resistenttien mikrobien aiheuttamista infektioista on vakavia. Empiirisellä antibioottihoidolla tarkoitetaan infektion ensilinjan hoitoa ennen kuin taudinaiheuttaja on selvinnyt. Epäasianmukainen empiirinen antibioottihoito lisää kuolleisuutta vaikeissa infektioissa. Tuoreen Pirkanmaan sairaanhoitopiirissä tehdyn tutkimuksen mukaan MRSA:n kantajien empiirinen antibioottihoito epäonnistuu varsin usein. MRSA:n aiheuttamien infektioiden varhaista tunnistamista tulee tehostaa.

Tieto potilaalla aiemmin todetusta ESBL- tai MRSA -kantajuudesta ilmenee Tampereen yliopistollisessa sairaalassa Mirandan riskitiedoista, joista tulee hälytys ruudulle, kun potilaskansio avataan.

Ennen antibioottihoitoa otettava mikrobiologiset näytteet:

• Veriviljelyt x 2 otetaan aina, kun infektio on keskivaikea tai vaikea tai harkitaan aloitettavaksi suonensisäinen antibioottihoito.
• Bakteeriviljely infektiokohteesta
• Virtsaviljely (= U-KemSeul, ATK 1881 ja U-BaktVi, ATK 1155)

MRSA

MRSA aiheuttaa samanlaisia infektioita kuin herkkä S. aureus. MRSA aiheuttaa infektion keskimäärin 25–40 prosentille kantajistaan. MRSA-infektion todennäköisyyttä lisääviä tekijöitä ovat korkea ikä, edeltävä laitoshoito, haavat, vierasesineet ja merkittävät perussairaudet.

Mitä infektioita MRSA aiheuttaa?

• Vaikeat yleisinfektiot, sepsis, bakteremia
• Endokardiitti
• Purulentti artriitti
• Kirurgiset infektiot
• Vierasesineinfektiot
• Osteomyeliitti, spondyliitti
• Abskessit, märkäpesäkkeet, furunkkelit
• Sairaalapneumonia, virusinfektion jälkeinen pneumonia

Milloin MRSA huomioidaan empiirisessä suonensisäisessä antibioottivalinnassa?

MRSA katetaan aina, kun kyseessä on:

• MRSA:n kantajan infektio, jonka on voinut aiheuttaa S. aureus (katso edellä "Mitä infektioita MRSA aiheuttaa?")
• MRSA:n kantajan keskivaikea tai vaikea infektio

On huomioitava, että vaikeassa infektiossa MRSA voi hematogeenisen leviämisen vuoksi kasvaa myös potilaan virtsasta ja aiheuttaa virtsatieinfektiota muistuttavan virtsan seulontalöydöksen. Tästä syystä tunnetun MRSA:n kantajan urosepsis- tai pyelonefriittiepäilyissäkin MRSA:han tehoava antibiootti on liitettävä hoitoon, kunnes taudinaiheuttaja on selvinnyt. MRSA voi aiheuttaa influenssan jälkeisen pneumonian, ventilaattoripneumonian tai sairaalapneumonian.

Potilailla, joilla ei aiemmin ole todettu MRSA:ta, ei yleensä huomioida MRSA:n mahdollisuutta empiirisessä antibioottihoidossa.

MRSA:n kantajan veriviljelytuloksen nopeuttaminen

Jos MRSA:n kantajan veriviljelyssä kasvaa grampositiivinen ryhmäkokki, hoitava lääkäri neuvottelee mikrobiologian laboratorion kanssa mecA-PCR:n tekemisestä. Määritys jouduttaa MRSA:n erottamista herkästä Staphylococcus aureuksesta (S. aureus).

Millä antibiootilla MRSA katetaan empiirisessä hoidossa?

Jos päädytään kattamaan MRSA suonensisäisellä vaihtoehdolla, on vankomysiini (standardiannos 1g x 2 i.v.) ensisijainen vaihtoehto, jos munuaisfunktio on hyvä. Ylipainoisilla ja lihavilla voidaan tarvita suurempia annoksia riittävän veripitoisuuden saavuttamiseksi (konsultoi infektiolääkäriä poikkeavasta annostelusta). Vankomysiini edellyttää munuaisfunktion seurantaa ja 4. infuusion jälkeen otettavaa 0-pitoisuusmääritystä jatkoannostelun suunnittelemiseksi. Jos munuaistoksisuus tai viitteet munuaisten vajaatoiminnasta estävät vankomysiinin käytön, voidaan harkita daptomysiiniä, linetsolidia tai tigesykliiniä. Vaihtoehtoisista valinnoista neuvotellaan infektiolääkärin kanssa.

Vankomysiini, daptomysiini ja linetsolidi ovat pelkästään grampositiivisiin bakteereihin vaikuttavia antibiootteja. Jos taudinkuvan perusteella on mahdollista, että potilaalla on gramnegatiivisen bakteerin aiheuttama infektio (mm. virtsatieinfektiot, urosepsikset, gastrokirurgiset infektiot), on hoitoon liitettävä lisäksi gramnegatiivisiin bakteereihin tehoava hoito.

ESBL

EBSL:n kantajuutta on vaikea ennustaa. Todennäköisesti osa tartunnoista on peräisin laitoshoidosta. Koska ESBL-kantajuuden kestoa ei tiedetä, kutsutaan ESBL:n kantajaksi sellaista henkilöä, jolla on joskus aikaisemmin todettu ESBL. Koska ESBL:ää ei erikseen seulota, on ESBL -löydös useimmiten todettu infektioepäilyn vuoksi otetusta viljelynäytteestä (usein virtsaviljely).

ESBL:n riskiryhmät

• Naissukupuoli
• Korkea ikä
• Ulkomaanmatkailu
• Laitoshoitopotilaat

Mitä infektioita ESBL aiheuttaa?

ESBL aiheuttaa samanlaisia infektioita kuin herkkä E. coli tai Klebsiella pneumoniae.
Näitä ovat:

• Virtsatieinfektiot, pyelonefriitti
• Vaikeat yleisinfektiot, sepsis, bakteremia
• Gastrokirurgiset infektiot

Milloin EBSL huomioidaan empiirisessä antibioottivalinnassa?

• ESBL:n kantajan infektio, jonka on voinut aiheuttaa E. coli tai Klebsiella pneumoniae (katso edellä "Mitä infektioita ESBL aiheuttaa?")
• ESBL:n kantajan keskivaikea tai vaikea infektio

Potilailla, joilla ei aiemmin ole todettu ESBL:ää, ei yleensä huomioida ESBL:n mahdollisuutta empiirisessä antibioottihoidossa.

Millä antibiootilla ESBL katetaan empiirisessä suonensisäisessä hoidossa?

Karbapeneemit (meropeneemi, imipeneemi ja ertapeneemi) ovat ensisijaisvalintoja suonensisäisessä hoidossa.

Muun kuin karbapeneemin valitsemisesta tulee konsultoida infektiolääkäriä. Tigesykliini voi joskus tulla kyseeseen, mutta sen käyttöä rajoittaa vähäinen virtsahakuisuus ja epävarma teho vaikeissa infektioissa. Piperasilliini-tatsobaktaamia voidaan joskus harkita, jos laboratorio on erikseen vastannut ESBL-kannan piperasilliini-tatsobaktaamille herkäksi.

Antibioottihoidon suuntaaminen taudinaiheuttajan selvittyä

Antibioottihoito tulee arvioida uudelleen heti, kun taudinaiheuttaja on selvinnyt. ESBL:ään tai MRSA:han suunnattu hoito voidaan lopettaa, mikäli taudinaiheuttajaksi on varmentunut jokin toinen bakteeri.